肥胖催发的肝病

如果一个成年人因酗酒而出现肝硬化，你或许觉得很正常，但如果是一个8岁的孩子出现了肝硬化，那问题就严重了。

哥伦比亚大学医学中心的儿科胃肠病专家Jennifer Woo Baida说：“我有一个十几岁的患者，在进行减肥手术时意外发现了肝硬化”。

说到肝硬化病人，你头脑里很容易联想到的往往是一位成年人因为喝了太多酒或感染了肝炎病毒而罹患肝硬化，但事实上，肥胖正在改变这一观念。

全球各地的儿科医生越来越多地看到超重或肥胖儿童/青少年患上非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD），这种病本身并不可怕，可怕的是其导致的严重后遗症——非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）。更令人担忧的是，有些年轻人出现了肝脏瘢痕——肝脏纤维化，最终发展成不可逆的肝硬化。

Baidal说：“大众甚至儿科医生都花了一段时间才意识到，儿童时期的肥胖与肝脏疾病有关。”目前在美国，NAFLD已经成为最常见的儿童肝脏疾病病因，超过病毒性肝炎、先天性疾病（如先天性胆道闭锁）及遗传性疾病（如Wilson氏病）等。NAFLD也是世界上最常见的疾病之一。

儿童脂肪肝患病率上升

据统计，全世界儿童/青少年的脂肪肝患病率为7.6%。在美国，青年NAFLD患病率从1988年～1994年的3.9%上升至了2007年～2010年的10.7%。

哥伦比亚大学医学中心的儿科医生Joel Lavine说，约三分之一的NAFLD儿童表现出与成人不同的疾病模式。他们的肝脏往往有更多脂肪、炎症水平更高，并集中在汇管区周围，而不是在肝叶，并且肝细胞受损体征更少。患有这种特殊类型NAFLD的儿童往往处于青春期前。在美国，这种特殊类型的NAFLD在西班牙裔和男孩中更为普遍。

与未表现出该模式的儿童相比，患有这种特殊类型NAFLD的儿童也更倾向于出现纤维化和肝硬化，而一旦发展成肝纤维化和肝硬化，就说明疾病已经非常严重了。

英国剑桥大学的儿科医生Jake Mann认为，NAFLD和NASH在儿童中日益流行所带来的长期健康后果，是一个大问题。对于成人的肝病，我们可以很清楚地追溯其整个发生过程：脂肪在肝沉积（脂肪变性），然后出现炎症、瘢痕，再到肝衰竭，最后进行肝移植。但对于儿童/青少年的肝病，具体的疾病进展过程目前仍不清楚。

Mann说：“我们知道，有些儿童的纤维化程度会像成人一样，但对于大多数脂肪肝的儿童，可能只是单纯的脂肪变性，这种情况一般是可逆的”。

Mann称，据他所知，迄今为止没有一例儿童/青少年因为NAFLD进行肝移植。即使在最坏的情况下，NAFLD进展到肝移植也很可能需要二十年。

对NAFLD采取的措施

拉丁裔、南亚或美国原住民的儿童NAFLD发生风险很高，这说明种族在NAFLD的发生中起了重要作用。某些基因，包括一些影响肝脏功能和肝脏脂肪堆积的基因与NAFLD风险的增加有关。但是，意大利罗马市班比诺•杰苏儿童医院的儿科胃肠病专家Valerio Nobili建议，所有超重/肥胖儿童都应接受NAFLD筛查，因为医生可以有足够的时间进行治疗。

Nobili说，对于NAFLD采取的策略应该是让更多人知晓这种病，以及这种病的危险性，在疾病不可逆转之前，尽快采取行动。在这一阶段，儿童NAFLD的治疗选择和成人一样：减肥并改变生活方式。然而，Woo Baidal称，让成长中的孩子维持体重，可能比让一个成年人减肥要更加容易。在NAFLD儿童中，很少有药物干预试验。

Nobili说，维生素E、ω-3脂肪酸和糖尿病药物二甲双胍在临床试验中都表现出了一些作用，但目前的结果并不令人满意。Nobili充满乐观地说：“今天，人们对儿童NAFLD问题的关注程度如此之高，这让我对未来几年NAFLD的研究进展很有信心。”

关于NAFLD，你应该知道的

NAFLD包括单纯性脂肪肝、NASH及其相关肝硬化和肝癌。随着肥胖及其代谢综合征发病率增加，NAFLD已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因，普通成人NAFLD患病率10%～30%，其中10%～20%为NASH，后者10年内肝硬化发生率高达25%。

单纯性脂肪肝病变主要在肝小叶，小叶内1/3以上的肝细胞出现脂滴，但不伴有其他组织学改变。NASH以肝细胞损伤、肝脏炎症、进行性纤维化为特征，是肝衰竭和肝细胞癌的最重要原因。

NAFLD不仅可直接导致失代偿期肝硬化、肝细胞癌和肝移植，还可影响其他慢性肝病的进展，并参与2型糖尿病和动脉粥样硬化的发病。近年来，其对人类健康的危害不断增加。

绝大多数NAFLD预后良好，肝组织学进展缓慢甚至呈静止状态，预后相对良好。部分患者即使已并发脂肪性肝炎和肝纤维化，如能得到及时诊治，肝组织学改变仍可逆转，罕见脂肪囊肿破裂并发脂肪栓塞而死亡。少数脂肪性肝炎患者进展至肝硬化，一旦发生肝硬化则其预后不佳。

健康生活方式对预防及逆转NAFLD很重要

对于大多数脂肪肝患者，通过节制饮食、坚持中等程度的有氧运动等非药物治疗措施可以控制体重和血糖、降低血脂并促进肝组织学病变逆转。
无论是成人还是儿童NAFLD患者，确诊后都应加强饮食管理，严格控制总热量摄入，减少脂肪、胆固醇和单糖、双糖食物的摄入，保证足够的优质蛋白，增加膳食纤维和维生素的摄入量，保证营养均衡。每日三餐膳食要调配合理，做到粗细搭配营养均衡。

除控制饮食外，还需合理运动。运动可以消耗热量、燃烧脂肪，防止多余热量转化为脂肪，对于肥胖者来说，运动过少比摄食过多更易导致肥胖。建议选择有氧运动（运动时间较长，运动强度中等），尽量少进行无氧运动，以免造成乳酸堆积，影响脂肪代谢。

（作者：宫健)
参考文献：Nature 2017;551:S96