人口老龄化即将成为下一个全球性公共卫生挑战。未来5年，史上将第一次出现全世界65岁以上的人口数量多于5岁以下儿童数量的状况。随着医学和社会经济的发展，传染性疾病和某种程度上的非 传染性疾病的发病率和死亡率大大降低了。这些人口学和流行病学的改变，加上高速的城市化、现代化、全球化，伴随着危险因素和生活方式的改变，使慢性病显著 增加。卫生系统需要找到有效的策略，来扩大医疗保健以及对60岁以上老年人的需求给出对策。国际上的趋势是增加全民医保，那些有慢性疾病的老年人的特殊需 求必须由卫生系统来解决。老年人的医疗保健目标是有效、安全、高效和反应迅速，而不给个人带来难以承受的财政负担，这对实现全民医保的目标极为重要。此外，在2015年以后的发展议程中，若不关注老年人的健康，那么保障健康生活和提升每个人的幸福的目标将无法实现。随着低收入和中等收入国家的人口比例越来越大，这将在全球范围产生影响。    

《柳叶刀》的老龄化问题系列，致力于把注意力集中在这一被忽视的议题上，不仅考虑卫生部门，还有社会和经济政策的制定。这六份文献的内容有关死亡率、发病率和失能、决定因素、潜在的卫生系统和其他对策。  

正 如Colin Mathers及其同事在分析中所展示的，在过去的30年中，人群健康状况发生了历史性的改变，许多国家老年人群的死亡率正在降低。这一趋势在高收入国家 已经急剧上升，其中一部分归因于健康干预措施的有效性和医疗保健覆盖率的提高，另一部分归因于暴露于危险因素的减少，尤其是烟草和高血压。到目前为止，没 有证据显示这些国家老年人死亡率降低的速度有所放缓。这一历史性的变化究竟是什么原因造成的？虽然提高了健康干预措施有效性和医疗保健的覆盖率，减少了人群在环境、行为和生物学上的危险暴露似乎发挥了一部分作用，但具体原因尚不完全清楚。中低收入国家的进展比高收入国家慢。这些国家面临着持续的传染性疾病流行和增长的非传染性疾病蔓延的双重危险。研究人员认为，随着国际承诺的增加、政策的健全、卫生系统的强化、非传染性疾病和既定风险因素的控制，在未来十年内，所有收入水平国家的老年人的预期寿命均可实现大幅增长。    

Martin Prince、Somnath Chatterji 和他们的同事发表了改善老年人健康的系列文献，特别关注了针对老年人的干预措施，包括健康促进、疾病防治、以综合方式涵盖了从初级治疗到临终关怀整个范 围，维持老年人相对他们年龄来说更持久的健康。人口老龄化是慢性疾病显著上升的最大驱动力，例如，痴呆症、脑卒中、慢性阻塞性肺病、糖尿病等疾病与年龄有较强的关系。儿童时期的疾病也是这些疾病的发病率上升的驱动力。心血管疾病和其他疾病的存活率增加也将意味着在老龄阶段更多的失能。    

随 着人口寿命更长，关键的研究问题是，今后的老人是否能比之前的年龄相当的人更健康。虽然高收入国家的发病率压缩了（这意味着尽管慢性疾病有所增加，但老年 人的功能状态有所改善），但是中低收入国家的发病率尚不清楚。需要追踪老年人的功能和干预措施效果的趋势，来制定成本效益的解决方案。这是所有国家的议 题，因为即使在高收入国家，生育高峰期及之后出生的人所采取的生活方式仍可 能在老年时期增加发病率。就死亡率的数据来说，中低收入国家的健康信息系统不足以监测发病率的趋势和决定因素，需要有能够包括推动未来趋势的人口数据的更 好的全球健康数据。通过维持适当的功能水平来增加老年人的健康跨度（个人保持身体健康的时间长度），而不仅仅防止老年人死于疾病，将是健康干预措施的基 础。  

正如Steptoe及其同事所指出的，除了确保老年人身体健康，他们的主观幸福感也需要得到保证。主观幸福感和健康与年龄密切相关。主观幸福感可以从三个层面加以区分——可 评估的幸福（或生活满意度），快乐的幸福（快乐、悲伤、愤怒、紧张、痛苦的感觉），幸福学的幸福（生活的目的和意义的感觉）。在对超过160个国家持续的 观察中，在高收入、以英语为母语的国家，可评估的幸福和年龄之间呈U字形关系，45至54岁时幸福水平最低。但是这种模型不具有普遍性，如前苏联和东欧国 家的受访者显示随着年龄增加幸福感大量地顺行退化，来自拉丁美洲的受访者显示随着年龄增长幸福感下降，而撒哈拉以南非洲的幸福感随着年龄增长变 化很少。身体健康和主观幸福感的关系是双向的。老年人身患疾病（如冠心病、关节炎、慢性肺病等）导致情绪低落、快乐和幸福学的幸福受损水平增加。幸福感可 能也会在维持身体健康方面发挥重要作用。老年人的幸福感非常重要，有证据表明，健康与主观幸福感之间的双向关系与更长的生存时间有关。因此，卫生保健系统 不仅应该关注疾病和失能，还需配套方法来积极改善心理状态。经济和社会政策需要考虑老年人，尤其是考虑到2015年以后的计划是将提升全民幸福感作为目标 这一点。  

人口老龄化所 带来的国家经济的挑战，以及老年人口的健康状况令人担忧。相比年轻人，老年人健康和长期护理的需求更大，从而导致支出增加。如果他们不健康，可能给家庭和 社会增加经济上的负担。但Bloom和他的同事们重申，这种悲观的情况可能被夸大了，因为有很多选项可以用来解决这些问题。这些选项包括个人的行为，如在 较长的生存预期中，人们的储蓄率和受教育程度较高；增加妇女、移民和老年人的劳动力。企业可以通过调整人力资源、采用可以满足对年长工人需要的技术创新来 承担责任。政策应对可能包括延迟退休年龄、对延迟退休进行奖励、重新规划养老金财务、减缓福利增长、为扩大有效的劳动力投资教育。这些对策可以相互影响、 强化，工作寿命的延长能促进个人所得税和财政收入的提高，同时改善私人和公共提供健康和长期护理的能力。此外，早期的政策和体制改革的启动，能够顺利将宏 观经济调整为适应老龄化之路。事实上，许多必要的应对人口老龄化的措施可能使各个年龄的人受益，可能被理解为依照全球发展向着更加高效、公平和可持续的成 果的更广泛的重新定位。

Beard和 Bloom在文章中指出，有几个因素造成了老龄化政策制定的困难。首先，老龄化的构成和影响的改变是复杂的。这些变化只是模糊地对应以稳定速度变化的实际 年龄，而与年龄相关的功能的改变既不平稳也不明确。巨大的个体间功能的差异性是老年人口的标志，因此，满足老年人需要的政策应考虑许多不同的亚群。其次， 这种多样性也不是随机的。约有25%的老年人健康和功能上的异质性是由遗传决定的，剩余的则受到整个生命历程中的健康行为和不公平现象的累积效应的强烈影 响。因此，出生在贫困家庭、受教育机会有限、或是在边缘化的文化群体的人，可能在老年时期不健康或过早死亡。政策的制定者需要确保他们的干预措施不会强化 这种不公平现象。

为了优化运行 轨迹，卫生系统可以在尽可能多的适合老年人的地方（家里或社区）重新设计更好的、提供协调和告知老年人的服务。理想情况下，这些服务可以与社会和长期护理 做无缝对接提供连续的护理，从社区护理延伸到制度化的护理。核心服务包括预防和早期发现疾病，急性和慢性护理，康复，提供辅助设备，姑息治疗等。每种服务 在设置的时候侧重点不同，这依赖于人口统计资料和社会经济发展水平。

我国已经进入 了老龄化社会，在农村地区，因为年轻人外出打工，空巢留守老人规模庞大；在城市地区，计划生育政策使得城市劳动人口减少，随着医疗的进步老年人的寿命延 长，老年人口的数量日趋增加。对城市来说，政府需尽快完善社会保险制度和老年人医疗保险制度，让老年人融入经济社会生活，发挥老年人的资源优势；对农村来 说，应以家庭养老为主，社会养老为辅，推进社区养老建设。此外，政府可鼓励商业养老机构，发展老龄产业，开拓老年人消费市场。

(作者：仇正虹、高石)

参考文献：Lancet 2015;385:484-486