存在手术并发症风险（如肥胖或吸烟）的患者给外科医生决定是否进行择期手术带来了挑战。虽然术前改善这些风险因素能提高手术成功的可能性，但推迟手术可能导致患者持续痛苦。外科医生是否应该尊重患者意愿，接受较高的并发症发生率，以迅速改善他们的生活质量？即使患者接受了这种风险，那么社会成本的增加应该如何被考虑到决策中去呢？

对外科手术做出谨慎决定的推动力来自观察证据，这些证据表明，患者自身的这些风险会导致非常糟糕的手术结局，而术前修正风险会降低手术风险。肥胖、吸烟和糖尿病是独立预测术后并发症的风险因素，而且是可改变的。在一组7000多例病例中，肥胖患者的并发症发生率是非肥胖患者的2到5倍。早期证据还表明，社会心理因素（如失控的情绪障碍、有限的体育锻炼、用药依从性差、社会支持不足、生活环境不稳定等）可能增加手术风险。

美国约翰•霍普金斯大学医学院的Leeds等人认为，鼓励修正此类手术风险因素在伦理上是合理的，因为它对患者和社会都有好处。风险因素修正充满了伦理挑战，但外科医生可以通过术前与患者明确探讨风险因素修正的优点和挑战，来协调患者和社会的价值观。专业团体还可以制定指导方针，在患者、医生和社会价值观之间寻求微妙的平衡。

“患上疝气，我已经没有自己的生活了”

J.女士正在寻求关于切口疝的第三方意见。她今年45岁，患有病态肥胖症（体重指数35.3）、糖尿病前期及慢性阿片类药物依赖，并进行了多次腹部手术。她提出择期修复一个20厘米宽的复发性切口疝。她有一个长期病史，10年前多次剖宫产手术，之后进行疝气修补。去年她的疝气复发，并且修复尝试失败，其手术部位感染，植入的网膜不得不移除。由于疝气引起的疼痛和恶心，J.女士需要待在家里，并依靠伤残救济金满足经济需要。她已经吸烟30多年，并多次尝试戒烟，但均未成功。虽然完全修补在技术上是可行的，但她的并发症风险比平均水平高出38%；她的预期住院时间比平均延长80%；她在30天内意外再次入院的风险比平均水平高出43%。两名疝气外科医生拒绝手术，除非她停止吸烟并减肥，他们得出的结论是，她目前的并发症风险太高，生活质量改善的可能性太低。

临床结局 vs 患者偏好

医生有义务确保手术的益处大于风险。从历史上看，外科医生是这一权衡的最终决定者。外科医生在确定手术相关风险方面处于优势地位，但外科医生是否是评估患者获益的最佳人选？J.女士的疝气症状及其对生活质量的影响可能是肥胖和吸烟的结果，但纠正她的疝气可以从根本上提高她执行基本生活功能的能力，比如去超市购物或去公园散步。

在决定是否手术时，外科医生往往倾向于临床结局，而不是患者偏好。在美国，外科医生和医院所取得的临床结局的公开报告，与绩效工资及公共排名系统有关，这些系统包括医院比较（Hospital Compare）、外科医生计分卡（Surgeon Scorecard）、医院护理安全评级（Hospital Safety Grade）等。尽管这些指标中的大多数都是为了反映医院的质量而设计的，但它们的采用给外科医生带来了压力，要求他们避免高风险患者以免对医院形象造成可能的损害。此外，在总体支付模式（global payment models；在马里兰州医院试点）下，医院没有额外收入来支付并发症，这就形成了一种避免高风险患者的动机。最近的一项综述指出，在19项公开报告的研究中，有14项表明，外科医生开始回避高风险患者。

分配公平要求资源的公平分配，而手术是一种稀缺资源，其结局和成本变异很大。如果一项高风险手术使用的资源与两项风险一般的手术相同，而且风险差异仅来自可改变因素，那么外科医生、医院或社会是否应该通过调控谁能接受手术，以最大程度利用资源？在没有试图改变风险因素的情况下，决定对复杂病情的患者进行手术会减少其他患者的可用资源。如果有充分的证据表明术前风险减轻改善了手术结局，那么基于临床结局和分配公平，推迟手术可能在伦理上是合理的，尽管患者倾向于立即减轻痛苦。

以社会为中心的手术选择

以社会为中心的手术选择决定是在资源有限的背景下进入外科实践的，例如英国20世纪80年代的国民健康保险制度（National Health Service，NHS），在这种情况下，选择性地提供高强度的手术（如心脏血管重建）是必要的。最近，美国对高价值医疗的关注重新引燃了这种讨论，因为治疗高风险患者比治疗低风险患者花费更多。越来越多的人开始支持手术前的风险因素修正，包括腹疝修补前减肥。

谨慎选择手术对社会有经济利益。最近的一项分析显示，肥胖使心脏手术住院费用平均增加17.2%。在接受任何住院外科手术的患者中，吸烟者术后1年的医疗费用比不吸烟者高出4800美元。虽然这种联系可能不是因果关系，但吸烟的潜在责任应该被考虑在内。社会有义务考虑通过更严格的外科手术选择，以更低的成本为人民提供更大的获益。

社会选择的局限性

尽管基于风险计算器的结果进行手术选择是有科学依据的，但它的实施可能会有问题。NHS在20世纪80年代基于社会因素加速或推迟手术，被广泛认为具有歧视性。随着复杂性的增加，外科医生预测结局的能力是有限的。当潜在的生活质量获益与潜在的社会成本相冲突时，手术选择的决定很容易受到歧视性的临床实践和个别临床医生偏见的影响。

在一项研究中，即使是那些非常积极的患者，在择期整形手术之前，关于戒烟的咨询只使得20%的患者暂时戒烟。如果风险因素改变的依从性如此之低，因手术拖延疾病所带来的经济和社会成本甚至可能比手术风险因素未减轻患者的术后并发症的成本还要高。例如，过于保守的手术选择可能会降低手术部位感染的发生率，但它也会增加患者的工作缺勤率，以及护理人员必须花在此类患者身上的时间。

取得价值一致

外科手术选择中涉及的伦理困境是由于患者、外科医生和社会的目标不一致而造成的。冲突源于观点的不同：患者主要关注手术的净获益，而公众关注的可能是社会成本。通过调整不同的观点而不是在不同观点之间进行选择，就可以克服这种两难困境。共享决策（shared decision making）旨在根据患者的偏好和价值观衡量风险和结局，它可能是调整外科医生和患者价值观的合适框架。这种方法包括与患者交流改善风险因素的重要性，以及描述可能的结局。美国外科医学院的患者教育手册是一个很有意义的风险教育案例。

在共享决策中，外科医生应讲明，并且患者应了解手术相关的风险及其自身在最小化这些风险中的作用。外科训练也可以纳入共享决策，例如最好情况-最糟情况框架。

即使是在出于善意的共同决策的背景下，各方也可能并不总是就护理计划达成一致意见。在某些情况下，观点可能还会出现分歧，因为组织机构的成本削减措施，鼓励挑选低风险患者，或将社会成本置于患者偏好之上。

外科专业协会在制定一致的实践指南方面处于很好的地位，且不会偏袒任何患者。这类组织可为风险因素修正确定一个合理时间区间，确定需要立即进行（而不是延迟）的手术。专业协会也很适合确定风险因素修正是否成功。关于择期手术和可改变的风险因素，当前的实践指南还缺乏讨论。

支付方（payers）也可为风险因素修正提供指导原则。他们可以支持患者在术前获得风险因素修正的干预措施。支付者还可以与专业协会合作，确认不太可能从进一步的风险修正中获益的例外情况。

支付方最后一个要考虑的因素是如何处理少数需要但不愿意接受任何风险修正的患者。促使患者接受风险修正的一个潜在解决方案是，要求这些患者支付部分“风险溢价”——风险修正前后的预期成本差异。

结论

最终，J女士得以手术。她在一次手术会诊中的陈述表明，她认识到她的共患病所带来的风险，但发现这些风险不足以阻止手术。只有她才能评估自己的痛苦程度，或知道自己以往在风险修正方面的个人努力。通过一个共享决策过程（包括诚实和感同身受的对话，使用风险工具，以及考虑术前风险因素优化的可能性），她和她的外科医生认为她可能从高风险的手术中获得净益处。最终，尽管她的术后住院时间比平均水平要长，但她的痛苦减轻了。尽管J女士和她的医生能够就外科手术的价值达成一致，但专业协会和支付方对可改变风险因素制定明确的指导原则，更能够帮助避免医疗资源配给中的不公平。

（作者：黄希瑶)

参考文献：New England Journal of Medicine 2018;379:389-394