[摘要] 目的：了解精神专科医院长期住院的精神分裂症患者出院意愿及其影响因素。方法：采用自制调查问卷对长宁区精神卫生中心连续住院5年以上的103例稳定期精神分裂症患者进行问卷调查，包括患者基本信息、疾病与康复情况、出院意愿、不想出院的原因等。结果：长期住院的稳定期精神分裂症出院意愿比例68.95%。经多因素logistic回归分析显示，性别、生活自理能力、ITAQ评分和GAS评分是出院意愿的影响因素，男性（OR=10.075，95% CI=2.120~47.888）、生活自理能力完全恢复（OR=4.983，95% CI=1.240~20.028）、自知力越好（OR=1.415，95% CI=1.144~1.750）、病情越稳定（OR=1.086，95% CI=1.004~1.175）的患者出院意愿更高。大多数无出院意愿患者是由于回家孤单、习惯住院生活。稳定精神分裂症患者长期住院、出院难原因，主要是无人落实有效照料管理、照料者年龄大、家属担心病情波动难管理。结论：改善患者病情和自知力角度增加其出院意愿，完善社区服务和社会支持系统，将有利于解决长期住院、促进患者康复回归社会。
[关键词] 精神分裂症；出院困难；出院意愿
中图分类号：R749.3 文献标识码：A
Investigation of discharge difficulty in schizophrenic patients
Hua TAO, QiongTing ZHANG, Hong ZHENG, JUNJie XU, Li ZHANG, JingJie ZHANG, Qi CHEN, Kang JU
(Shanghai Changning District Mental Health Center, Shanghai, 200335 China)
[Abstract] Objective: To investigate the discharge intention and its influencing factors of schizophrenia patients in psychiatric hospital. Methods: 103 patients with stable schizophrenia who had been hospitalized for more than 5 years in Changning Mental Health Center were investigated with self-made questionnaire, including basic information, disease and rehabilitation, discharge intention, reasons for not wanting to discharge. Results: The proportion of patients with stable schizophrenia who were hospitalized for a long time was 68.95%. Multiple logistic regression analysis showed that gender, self-care ability, ITAQ score and GAS score were the influencing factors of discharge willingness, male (OR=10.075, 95% CI=2.120-47.888), self-care ability fully recovered (OR=4.983) , Patients with better self-awareness (OR=1.415, 95% CI=1.144-1.750) and more stable condition (OR=1.086, 95% CI=1.004-1.175) had higher discharge intention. Most of the patients who do not want to be discharged are lonely at home and accustomed to hospital life. Stable schizophrenia patients long-term hospitalization, discharge difficult reasons, mainly no one to implement effective care management, caregivers are old, family members worry about the difficult to manage the fluctuation of the condition. Conclusion: Improving patients' condition and self-awareness, increasing their willingness to leave hospital, perfecting community service and social support system will help solve long-term hospitalization and promote patients' rehabilitation and return to society.
[Key words] Schizophrenia; Long term hospitalization；Discharge intention
WHO提倡“以社区为基础的康复”，主张发展以社区为主的精神康复服务模式，鼓励精神障碍患者回归社区。我国也在积极推行“病重治疗在医院，康复管理在社区”的服务模式，对于急性期和病情不稳定的患者，基层医疗卫生机构要及时转诊到精神卫生专业机构进行规范治疗，病情稳定后回到村（社区）接受精神科基本药物维持治疗[1]。然而基层严重精神障碍服务管理工作中发现，部分患者即使已达到出院标准，但由于社会环境、家庭弱监护、难照料、自身无出院想法等原因，存在长期住院、出院难的现象，既不利于康复，又占用有限的医疗资源[2-4]。课题组前期的一项调查显示，住院1年以上患者平均住院时间为71.98个月[5]，其中不乏病情稳定者，故本研究旨在了解长宁区长期住院患者的出院意愿及其影响因素，为精神障碍防治提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究以长宁区精神卫生中心连续住院满5年的精神分裂症患者为调查对象，符合ICD-10中精神分裂症的诊断标准，知情同意。排除不同意签署知情同意书的患者。
1.2 研究方法
根据标准化培训手册，由精神科病房医护人员担任调查员，经过高级职称的精神科医生的统一培训。调查员通过病历资料和访谈形式提取问卷信息，调查内容包括四个部分：(1) 患者的基本信息，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、住院时长等；(2)疾病与康复情况，包括病情、自知力、危险性评估、生活自理、日常活动情况；(3) 出院意愿调查，包括出院意愿、不想出院原因、出院意愿表达情况、出院困难原因。其中自知力采用自知力与治疗态度问卷（ITAQ）进行评估，主要用来评定精神分裂症患者对疾病的认识及服药的态度，这是评价重性精神疾病治疗效果和测断疾病恢复程度的重要指征[6]。病情则采用大体评定量表（GAS）进行评估，主要用来评估患者病情情况，兼顾了精神症状严重程度和社会功能水平，分（1-100）100个等级，分数越低，表示病情越严重[7]。
1.3 统计分析
采用EpiData 3.02建立数据库，应用SPSS 24.0软件进行统计分析，对一般人口学特征进行描述性分析；以是否有出院意愿为因变量，其余相关因素为自变量(多分类自变量以哑变量形式) 纳入单因素和多因素非条件logistic 回归模型，分析影响长期住院精神分裂症患者出院意愿的主要影响因素。检验水准为0.05。
2 结果
2.1 基本情况
本研究共调查长期住院的患者103名，男性51名（49.5%），女性52名（50.5%）；平均年龄（61.68±8.66）岁；婚姻方面，已婚19名（18.4%），未婚/离异/丧偶84名（81.6）；文化程度方面，小学7名（6.9%），初中64名（62.1%），高中及以上32名（31.1%）；平均住院时长为（12.12±5.93）年。
2.2 长期住院精神分裂症患者出院意愿的单因素logistic回归分析
有68.95%（71/103）长期住院的精神分裂症患者有出院意愿，有31.1%（32/103）无出院意愿。以是否有出院意愿（无出院意愿=1，有出院意愿=2）为因变量，以性别、年龄、婚姻状况、文化程度、住院时长、危险性评估、生活自理能力、日常活动情况、ITAQ评分和GAS评分等为自变量先进行单因素非条件Logistic回归分析。结果显示，性别、文化程度、危险性评估、生活自理能力、日常活动情况、ITAQ评分和GAS评分与出院意愿有关（P<0.05），见表1。
2.3 长期住院精神分裂症患者出院意愿的多因素logistic回归分析
以是否有出院意愿（无出院意愿=1，有出院意愿=2）为因变量，将单因素分析有统计学意义的7个因素作为自变量选入多因素非条件 logistic 回归分析，其中文化程度、危险性评估、日常活动情况设置哑变量。结果显示，性别、生活自理能力、ITAQ评分和GAS评分是出院意愿的影响因素（P<0.05），见表2。
2.4 长期住院精神分裂症患者无出院意愿和出院难的原因分析
32名长期住院的精神分裂症患者无出院意愿的原因分别为：20名认为“回家孤单”， 10名认为“习惯住院生活” ，2名是由于“无家可归”。对于103名长期住院的稳定精神分裂症患者出院难的原因，排在前三的分别是：（1）出院后无人落实有效照料管理。74名患者选择此项，占比71.8%。（2）照料者年龄大。63名患者选择此项，占比61.2%。（3）家属担心病情波动难管理。57名患者选择此项，占比55.3%。
3 讨论
本研究结果显示，长期住院的稳定期精神分裂症出院意愿比例68.95%，要低于翟昕东[8]、黄再红[9]等人报道，可能本研究中所调查对象平均年龄更大、住院时间更长，则患者更容易出现各种功能衰退以及出院意愿更低的现象。单因素分析结果表明，不同文化程度、危险评估和日常活动能力之间的均为其出院意向的长期住院精神分裂症患者出院意愿存在明显差异，这可能是因为文化程度越高的患者自知力越强[10]；而患者的日常活动范围越广，提示着其生活自理能力越强；危险性评估越低，意味着患者病情越稳定。多因素非条件 logistic 回归分析结果显示，GAS评分与出院意愿呈正性关联，即病情越稳定的患者出院意愿越强，这与国外学者的研究一致[11]。对多数病人而言，精神障碍一旦得到控制，则不愿久住在封闭或半封闭的病房，并对出院后有生活打算。其次，本研究结果表明生活自理能力完全恢复的患者有着更强烈的出院意愿，这是由于此类患者更有信心在出院后照料自己的生活，能够为回归社会做好基本的准备。
本研究发现，患者不想出院的原因主要在于对于出院后所接受的家庭照料的顾虑，其中无人落实有效照料管理是阻碍患者出院意愿的首要原因。一方面，梁玉荣等研究显示，有出院意向且有可能出院的精神分裂症患者，表示愿意与家人一起生活者最多[12]，且有研究表明家庭支持系统对长期住院精神分裂症患者的社会功能有明显的改善作用[13]。另一方面，患者家属与精神分裂症患者共同生活的过程中受到患者精神症状的影响，易产生病耻感和负性情绪, 生活满意度低[14]，可能导致对精神分裂症患者的接纳意识淡漠。家庭对患者的接纳意识淡漠，不利于其病情的恢复，是形成患者病情恶化，不良循环的因素之一[12]。患者对回归家庭的期盼与需求与家属对患者的接纳度之间的矛盾则进一步阻碍了患者的出院意向。因此，对患者家属开展精神疾病知识宣教尤为重要。对患者家属的健康教育可以采取个别辅导、专题讲座、家属间互相交流等形式[15-16]。健康教育内容包括日常生活教育、文体娱乐活动教育、社会交往技能教育、家庭生活技能教育以及其他行为教育等[17-18]。
研究表明部分长期住院的精神分裂症患者易产生住院依赖心理，不愿出院，这不仅与家庭、社会等因素有关，也与患者自身因素密切相关[19-20]。部分患者在长期住院的过程中，随着住院时长增加，逐渐适应病人角色，则出现缺乏责任意识，持续依赖他人照顾[21]，而这无疑降低了患者主观出院意愿，增加出院难度。结合本研究无出院意愿和出院难原因，提示除了通过稳定病情、恢复自知力和功能增强患者出院意愿以外，还需要完善社区服务和社会支持系统，对弱监护或家庭照料有困难者可解决后顾之忧，将有利于保护患者权益，促进回归社会。本次主要研究了长期住院患者的出院意愿，忽略了家属及社区对患者出院的看法以及对患者出院意愿的态度，既往研究这两个因素都对长期住院有重要影响[22]，未来研究应综合分析家庭和社会因素，采用访谈形式的定性研究更深入收集患者、家属以及服务群体的心理社会信息，能更针对性地提供一些政策性建议。
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收稿日期：2022-03-03
作者简介：陶华，女，（1972-），副主任医师，硕士。
E-mail:taohua01234@126.com。
基金项目：1.上海市长宁区科学技术委员会一般项目（CNKW2020Y33）2.上海市长宁区卫健委科研课题（20194Y015）
通信作者：鞠康，jukang2009@163.com
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