微创手术是外科领域的一项革命性技术，原本需要大动干戈、开腹／开胸的手术，现在打两个洞就可以完成，手术时间缩短、创伤减少、患者恢复加快，围术期并发症比例降低，医院病床周转加快。在基于这样的巨大优势之上，很多手术已经基本上完全被微创所取代。

微创手术切除癌症（肿瘤），同样有这样的优势，但安全性问题一直没有得到彻底的解决。(参考文献1)

新英格兰医学杂志2018年10月31日发表了一篇临床试验报告。

作者在早期宫颈癌患者上，对比了开腹和微创根治性子宫切除。

研究结果显示：与开腹手术相比，接受微创手术的患者复发率更高，无病生存和总体生存时间更短。

换句话说，微创手术在早期宫颈癌的领域在围术期上显现的优势，背后付出的代价是患者的长远生存。

这个话题是个因子，我们先放在一边。下面向大家解读另一篇论文，2017年外科学年鉴上发表的一篇倾向性评分匹配分析研究。

论文标题：
A Propensity Score Matched Analysis of Open Versus Minimally Invasive Transthoracic Esophagectomy in the Netherlands

这个研究的数据来源是一个前瞻性的注册研究，具体叫Dutch Upper Gastrointestinal Cancer Audit (荷兰上消化道癌症审计)。

所谓前瞻性注册研究（prospective registry study），就是患者的医疗纪录、包括随访，是按照事先设定的计划完成的，但是患者的医疗决策，包括手术方式和术后治疗方案，是由经治医生自行决定，而研究者没有进行任何干预。

回到这篇论文，研究对象是接受食管癌根治性切除的1727名患者。其中，接受开胸手术患者500名，接受微创手术患者727名。匹配之后，开胸和微创手术各433名患者。

研究的一级终点、手术后肺部并发症比例，开胸患者中为34.2%，微创组35.6%，统计学分析p值0.67。

微创手术并没有降低手术后并发症！

研究的第二个结果更加令人震惊：吻合口瘘的发生比例，开胸组15.5%，微创组21.2%，统计学分析对比p值0.028，有显著差别。

外科医生们都知道：食道癌切除手术，最怕的是吻合口瘘，而恰恰是这个并发症在微创手术中发生得更高。

回到研究的背景，这篇论文发表之前，有一项随机对照临床试验发表（参考文献2-4），对比了微创手术和开胸手术，结果显示微创手术能够降低食管切除手术后肺部并发症。结果显然是不一致的。

RCT结果：微创手术降低术后并发症；前瞻性注册研究，用倾向性评分匹配去分析结果：微创手术后肺部并发症并不低于开胸手术，而且吻合口瘘发生比例更高。

对此，论文作者给出的解释是：在小范围的、严格的临床试验条件下，微创手术能够降低食管切除手术后肺部并发症。

但是，大面积推广用在真实世界中，微创手术的优势不见得能得到体现，甚至会出现更多的问题。这在一定程度上推翻了一个大家都奉为教条的理念。

这是论文能够发表在外科学年鉴上的根本原因。

总结一下：从这篇论文中，可以看到并非只有RCT才能发表高质量、高影响力的论文。

只要有好的切入点，有高质量的研究数据，观察性研究同样也可以发表在顶级医学期刊上。

（作者：张科宏）

参考文献：
1. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. （DOI: 10.1056/NEJMoa1806395）
2. Minimally Invasive Esophagectomy Results of a Prospective Phase II Multicenter Trial—the Eastern Cooperative Oncology Group (E2202) Study（DOI: 10.1097/SLA.0000000000000993）
3. Minimally Invasive Esophagectomy: Thoracoscopic Mobilization of the Esophagus and Mediastinal Lymphadenectomy in Prone Position—Experience of 130 Patients（doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.03.016）
4. Outcomes After Minimally Invasive Esophagectomy Review of Over 1000 Patients（DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182590603）