小关节的腱鞘炎对早期RA具有很高的敏感性和特异性。腱鞘炎发生于RA的早期。在RA的临床前期和临床期，它都是RA的特征性症状和体征的基础。

类风湿关节炎（RA）通常表现为滑膜炎和小关节骨侵蚀。这张经典图片比较了RA患者和正常关节的特征（图E，Old textbook image）。尽管随着时间的推进，建立了RA不同的分类标准，但自20世纪中叶以来，这张经典的图像一直没有改变。在过去十年中，诸如核磁共振成像（MRI）和肌肉骨骼超声（US）等先进的成像方式进一步增进了我们对RA相关受累组织的认知，并提示我们应该将手足关节的腱鞘炎增加为RA的第三个经典特征。

当某个特征频繁发生且特异时，便可将其视为疾病的一种特征。而新特征与疾病的联系不能替代已公认的经典特征。我们将根据这些原则研究RA中腱鞘炎的发生。 手足关节的许多肌腱被腱鞘包绕，但并非全部。肌腱腱鞘的细胞组成类似于关节的滑膜衬里。
   

Fiona McQueen率先使用MRI描述早期RA的腱鞘炎。报道的腱鞘炎发生率取决于研究的腱鞘数量[腕、掌指（metacarpophalangeal，MCP）和/或跖趾关节（metatarsophalangeal，MTP），单侧或双侧]。有报道称腱鞘炎的发生率接近50%，但大多数更高，接近80%。早期RA的MRI研究显示腱鞘炎的敏感性为75%～87%。图A～图C显示RA早期影像学实例（MRI，美国）。对普通人群的成像研究显示，小关节腱鞘炎的发生率为0%～3%，特异性为97%～100%，在做为参考的其他关节炎患者中特异性也很高。一项针对腕部和掌指关节肌腱进行的研究比较了RA和其他早期关节炎（包括银屑病关节炎）患者，腱鞘炎的特异性为82%～99%。因此，小关节水平的腱鞘炎（MCP、腕部、MTP）对RA的敏感性和特异性很高。
   

在实验性小鼠模型中的研究表明，腱鞘炎是炎症的首发表现。临床前期的初始病理改变是粒细胞和巨噬细胞浸润腱鞘，仅存在少量T细胞，最初并不存在B细胞（图D）。在临床关节炎发作时可观察到关节滑膜内膜增生，但临床前病变中未观察到。腱鞘炎是否也是RA患者关节炎的起始特征仍不清楚。但RA临床前期的一系列MRI研究表明，腱鞘炎和滑膜炎在临床关节炎和骨侵蚀出现之前很早就发生了。腱鞘炎是临床可疑的关节痛及未分化关节炎发展为RA的独立预测因素，然而在多变量分析中滑膜炎不是持续的预测因素，这进一步证实了腱鞘炎是RA非常早期的特征。
最后，RA的症状和体征是否与腱鞘炎有关呢？对现有数据的总结表明，腱鞘炎与RA以及疾病早期阶段的关节肿胀、关节压痛、晨僵和功能障碍有关，其相关性独立于可能并存的影像学所见滑膜炎。

综上所述，小关节的腱鞘炎对早期RA具有很高的敏感性和特异性。腱鞘炎发生于RA的早期。在RA的临床前期和临床期，它都是RA的特征性症状和体征的基础。基于此，建议在将来的教科书图像中，除了滑膜炎和结构性损伤之外，还应将腱鞘炎作为RA的经典特征。另外，如果要制定或者修订极早期RA的分类标准，可以纳入腱鞘炎。（编译：姚海红 北京大学人民医院风湿免疫科）  

参考文献：Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:546-547