2型糖尿病且肥胖的患者很难通过常规治疗如改善生活习惯和药物治疗使体重和血糖达标，对这类患者而言，心血管疾病是出现并发症和死亡的首要原因。既往已有小型随机对照研究显示，代谢手术对超重和糖尿病的改善有明显效果，所谓代谢手术是指通过减轻体重和改变胃肠生理学来影响新陈代谢的操作。然而，现有随机对照试验的规模较小，使得代谢手术对心血管结局的作用未能得到很好的阐释。

美国克利夫兰诊所的Ali Aminian等开展了一项回顾性队列研究，在一定程度上就这一问题给出了答案。研究发表于《美国医学会杂志》。

1998年~2017年间，美国克利夫兰诊疗系统中共有28万余名成年糖尿病患者，其中13722名患者被纳入了研究，2287例肥胖型2型糖尿病患者（BMI≥30）接受过代谢手术，其余11435人为对照组。研究随防至2018年12月。主要终点为主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率，MACE包括全因死亡率、冠脉事件（指不稳定型心绞痛、心肌埂死或冠脉介入治疗/手术治疗）、脑血管事件（缺血性脑卒中、出血性脑卒中或颈动脉介入治疗/手术治疗）、心衰、糖尿病肾病、房颤六种复合结局。次要疗效终点包括MACE中的3种复合结局（死亡、心肌梗死以及缺血性卒中），以及6种主要结局的单独发生率等。

研究结果表明，手术组385例和非手术组3243例患者达到了主要终点。随访8年，手术组主要终点的累计发生率为30.8%，非手术组为47.7%；手术组194例患者和非手术组1765例患者达到了次要疗效终点。与常规治疗相比，代谢性手术显著降低了3种复合结局的发生率(17.0% vs 27.6%)。随访期间，手术组死亡率为10.0%（共112例）；而非手术组死亡率为17.8%（共1111例）。此外，代谢手术还能够有效降低其他五种主要心血管不良事件（包括冠脉事件、脑血管事件、心力衰竭、糖尿病肾病以及房颤）结局的单独发生率以及糖化血红蛋白水平。

术后90天内，代谢手术的不良事件主要包括出血导致的输血（3.0%）、肺不良事件（2.5%）、静脉血栓栓塞(1%)、心脏事件（0.7%）以及需要透析的肾功能衰竭（0.2%），无脑血管事件发生。

该研究对临床治疗现状具有一定的指导意义。外科手术导致的体重减轻具有深刻的生理影响，而且越来越多的证据表明，代谢手术后出现的一些新陈代谢和神经激素变化也得益于胃肠道解剖变化导致的体重减少；代谢手术还可以改善血糖水平、控制血压；降低其他心血管事件的发生率；这些因素都对减少心力衰竭的风险具有重要意义。在过去的20年里，代谢手术的安全性得到了提高。与其相关的各种不良事件报道虽时有发生，但总的来说，心血管疾病发病率和全因死亡率均明显降低。这项观察性研究的结果有待于在随机临床试验中得到进一步证实与探索。（编译：赵伶俐）

参考文献：Journal of the American Medical Association 2019;322: 1271-1282