截至上世纪中叶，育龄妇女最大的杀手是生产导致的并发症，其中最常见的是大出血和产后感染。大出血的控制主要归功于剖宫产的推广，产后感染的控制主要归功于抗生素的使用。但是，问题并没有得到彻底的解决。产后感染得到了控制，但还是有发生，有一些情况下还是会导致严重的问题，甚至会导致母婴死亡。
2019年5月13日，柳叶刀杂志发表一篇论文，标题：
Prophylactic antibiotics in the prevention of infection after operative vaginal delivery (ANODE): a multicentre randomised controlled trial
阴道助产后预防性抗生素：一个多中心RCT
这个研究的背景有这么几点：
1、接受剖宫产和阴道助产的产妇感染机会增高；
2、剖宫产产妇接受预防性抗生素有非常好的证据显示能够降低产后感染的发生率。世界卫生组织和很多发达国家的医疗指南都明确推荐对剖腹产的产妇预防性使用抗生素。
3、阴道助产预防性使用抗生素是不是能够降低产后感染的发生率呢？证据不足，只有研究质量不高的那么一两个临床试验来去研究这个话题。
下面讲两部分内容：
第一部分，介绍这个研究的基本设计和结果。
第二部分，用这篇论文作为素材，来分析论文讨论部分应当去写点什么。
这是一个多中心的RCT，总共27家英国的研究中心参与。
研究对象是3427名接受阴道助产（产钳或者胎头吸引），没有其他明确抗生素适应症的产妇。
这些产妇被按照1：1的比例随机分配到两个组别。
干预组产后6小时内接受阿莫西林1克加克拉维酸200毫克，静脉输注一次；对照组静脉给生理盐水。
研究的一级终点是产后6周内感染，具体包括：
1、新开的抗生素处方（原来没有用，现在除了预防性抗生素干预，用了其他抗生素）；
2、培养证实的系统性感染；
3、子宫内膜炎。
研究结果：产后6周感染率，生理盐水对照组19%，阿莫西林／克拉维酸组11%，相对风险0.58，风险降低了42%，95%
CI：0.49～0.69；P<0.0001，非常确实的一个结果，预防性抗生素可以降低产后感染。
研究结果给大家介绍到这里。
下面我们研读论文讨论部分。
这个章节总共8个自然段。第一个自然段，我们会通读，里面有4个句子，剩下的段落，每段第一句话，我们会逐字阅读，然后会提纲携领地向大家介绍段落的核心内容，重点分析作者都写了些什么东西。
论文讨论部分第一段总结研究结果：
第一句话：
The ANODE trial showed that women who received a single prophylactic dose of intravenous amoxicillin and clavulanic acid a median of 3 h after operative vaginal delivery were significantly less likely to have a confirmed or suspected maternal infection than women who received placebo.
第二句话：
Women receiving antibiotic prophylaxis had a 56% reduction in the risk of confirmed systemic infection on culture compared with women receiving placebo.
第三句话：
They were also significantly less likely to experience a range of other secondary outcomes, including perineal wound infection, perineal pain, and perineal wound breakdown.
第四句话：
They were less likely to report any primary care physician or home visits or any hospital outpatient visits in relation to concerns about their perineum compared with the placebo group.
大家可以看到，这四句话是对研究结果的高度凝练，而不是结果部分描述的简单重复。
第二段，作者开始进行真正意义上的讨论。
第一句话：
The ANODE trial therefore provides evidence of benefit of prophylactic antibiotic administration after operative vaginal birth, with few observed adverse events in relation to the intervention, indicating an urgent need to change current clinical practice to prevent maternal morbidity.
临床实践应当作出相应的改变，也就是应当对接受阴道引产者常规使用抗生素预防治疗。
后面的几个句子描述作者给出这个推荐的具体原因：
1、预防性抗生素使用能够降低感染率将近一半；
2、预防性抗生素能够降低后续抗生素的使用。这里的具体内容作者都是有非常翔实的研究数据去作为支撑的。
第三段第一句话：
WHO guidelines for the prevention of maternal infection, and national professional organisational guidelines on operative vaginal delivery in the UK, North America, and Australasia currently do not recommend antibiotic prophylaxis after instrumental vaginal birth.
这些国家现在不推荐阴道引产预防性使用抗生素。
下面几个句子描述这些国家中阴道助产占产妇生产的比例，并且由这个比例以及本研究中看到的预防性使用抗生素能够降低产后感染多少，从这两个比例推演出阴道助产预防性抗生素能够给多少人带来获益。
第四段第一句话：
In this trial, we defined suspected or confirmed maternal infection using a composite outcome, including a new prescription of antibiotics for confirmed or suspected infection, which can be interpreted as equating to a clinical diagnosis of infection.
这句话指出：本研究一级终点不要求细菌学证据，相当于感染的临床诊断。
下面几个句子描述这个做法的局限性是什么，诊断没有细菌学的证据就不够确实，但是马上话锋一转：这件事我知道，但是我还是选择了一级终点这么设置，是为了让研究有更好的普适性，为了让研究结果用在更大的范围内，比如不常规做细菌培养的地方，因此我还是选择这样设置。
第五段第一句话：
We achieved a follow-up of only 76% for the majority of our secondary outcomes, which represents the main limitation of this trial.
研究的二级终点失访率高达24%。
下面的几个句子对此作出了详细交代，为什么会发生，更加重要的是，这么高的失访率对研究结果的解读会产生怎样的影响，我的核心结果是不是还是可信的。
第六段第一句话：
We asked sites to administer the intervention as soon as possible, and no later than 6 h, after women had given birth; in practice, it was administered a median of 3 h after women had given birth.
描述了这个研究里的给药时间。
下面几个句子讨论给药时间如果提前到生产之前，可能会有怎样的结果。
第七段第一句话：
This study shows a high proportion of complications after operative vaginal delivery, not illustrated as clearly in other studies, which generally report proportions of infection lower than 10%.
产后感染率既往报道通常不高于10%，而本研究中高达19%。
下面几个句子讨论了这个现象背后的可能原因和对研究结果的可能影响。
第8段第一句话：
This trial was limited to women who were not allergic to penicillin, and used a single antibiotic.
引出一个重要问题：具体抗生素种类的选择以及给药方法的选择，不同的抗生素种类和不同的给药方法显然可能会有什么不同结果。
最后论文结尾一句话，给出一个非常强硬的结论：
this trial shows clear benefit of a single dose of prophylactic antibiotic after operative vaginal birth, and guidance should be changed to reflect this finding.
阴道助产单剂预防性抗生素有益，指南应当做出改变。
总结一下论文讨论部分的写作要领：
1、论文讨论部分，第一段应当是对研究结果的高度归纳；
2、论文讨论部分，不要再去纠缠研究背景，不要再去描述研究问题是什么，你为什么做这个研究，你做了什么。
必须聚焦在研究结果上面，应当去讨论研究的局限性，方法上有什么问题，方法上的这些问题对研究结果的解读会产生怎样的影响，讨论你的结果和前人、他人有什么不一样，背后可能的原因是什么，对研究结果的理解会有怎样的影响，去讨论研究的意义、边缘在哪里？适用范围有多大，到底有多大的价值？
3、每一个话题，用一个独立的段落描述，每一个段落开头的一句话直奔主题，然后下面再去展开。
（作者：张科宏）