美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）最近发布了使用非传统风险因素进行心血管疾病风险评估的建议。

什么是心血管疾病？

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是指斑块积累导致体内重要血管的堵塞。这些血管包括心脏动脉（冠心病）、大脑动脉（脑血管疾病）或腿部动脉（周围动脉疾病）。心血管疾病会导致心脏病、脑卒中，甚至死亡。冠心病是美国人死亡的主要原因。

心血管疾病的传统风险因素包括高龄、吸烟、高血压、超重或肥胖、糖尿病、高胆固醇以及有心脏病家族史。一般来说，心血管疾病风险较高的人更能从筛查和治疗中获益。基于这些传统的风险因素，一些风险评估工具可以帮助医生决定谁应该接受筛查。这些工具包括Framingham风险评分（Framingham Risk Score）和汇总队列公式（Pooled Cohort Equations）。不过，医生们总是希望通过识别更多的风险因素来改善他们对心血管疾病风险的评估。

CVD的非传统风险因素是什么？

其他“非传统”风险因素（有时用于风险评估）包括踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）、超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）水平和冠状动脉钙化（coronary artery calcium，CAC）评分。ABI是通过比较脚踝和手臂（肱动脉）的血压值来计算的。hsCRP是一种与炎症有关的蛋白质，可以通过血液来测量。CAC评分基于胸部CT扫描，测量冠状动脉中的钙含量。

哪些患者可以考虑使用非传统风险因素来评估CVD风险？

USPSTF建议适用于没有任何CVD症状或诊断的成年人。

使用非传统风险因素评估CVD风险的潜在益处和危害是什么？

在使用传统风险因素的评估工具中添加非传统危险因素的潜在益处是：更准确的风险评估，这将最终使得没有CVD症状的人更好地预防心脏病发作、脑卒中和死亡。有证据表明，增加上述三种非传统险因素可以提高某些人群风险评估的准确性。然而，根据目前的证据，尚不清楚这是否最终能预防心血管疾病，如心脏病发作、脑卒中和死亡。主要的潜在危害是获得CAC评分所必需的低剂量辐射暴露。其他潜在危害包括：不必要的CVD诊断测试，这可能是侵入性的，以及对CVD进行不必要的终生治疗。

使用非传统风险因素评估CVD风险的建议有多强？

根据目前的证据，在无症状人群CVD风险评估中添加ABI、hsCRP或CAC评分的潜在益处是否大于潜在危害尚不清楚。

回应公众意见

这篇最新的USPSTF报告是对2009年建议的更新。与2009年的建议不同，当前的建议关注了3个非传统风险因素——ABI、hsCRP水平和CAC评分。

当前建议的草案于2018年1月16日至2018年2月12日在USPSTF网站发布，供公众评论。许多评论都认为，CAC评分进行风险评估的证据足够有力，值得推荐。虽然在传统的风险评估模型中加入CAC评分改善了风险等级判断，但USPSTF发现，这种变化是否能最终改善无症状患者的健康结局，尚不清楚。

一些评论表示担忧，USPSTF高估了CAC评分测试（辐射暴露）相关的危害。为此，USPSTF进行了补充说明，并承认增加非传统风险因素（包括CAC评分）带来的危害在量级上较小。

一些评论指出，增加非传统风险因素，特别是CAC评分，对于风险分层不清楚的患者或属于中等风险组的患者是有用的。然而，USPSTF没有找到令人信服的证据证明：在传统风险因素中加入非传统风险因素可以改善中等风险组的重新分类。一些评论还认为，CAC评分测试能带来更好的预防性治疗（例如，药物治疗和生活方式的改变）依从性。USPSTF仔细审查了现有的证据，得出结论：CAC评分测试在预防用药或风险因素控制方面没有比传统的CVD风险评估具有更好的效果。

一些评论建议纳入更多关于Framingham风险评分和汇总队列公式之间差异以及风险的人群分布的信息。USPSTF将这部分信息纳入至“临床考虑”（Clinical Considerations）章节，以说明这些差异，并提供了关于美国普通人群风险的更多信息。最后，评论指出，USPSTF评估可能不适用于所有不同性别、种族/民族、家族史和社会经济地位的人。USPSTF补充道：需要在这些亚群中进行更多研究。

结论

目前没有足够的证据来权衡在无症状的成年人中增加非传统风险因素来评估CVD风险的益处和危害。

（作者：黄希瑶)

参考文献：Journal of the American Medical Association 2018; 320:272-280