饮食习惯对于2型糖尿病的控制和预防至关重要。尽管以往的很多研究都基于不同证据制定了针对2型糖尿病的饮食指南，但争议与困惑仍然存在。英国剑桥大学的Nita G Forouhi等人检查了关于2型糖尿病饮食指南的各种依据，包括已达成的共识以及有争议的领域。最好的饮食方案是什么？随着生活方式行为的改变，2型糖尿病有可能得到缓解吗？还是会导致健康状况的恶化？ Forouhi等人还研究了全球范围内营养转变和人口特定因素的影响，并讨论了采用饮食与营养方案来控制2型糖尿病发展这一议题的未来研究与实践方向。
为什么膳食管理很重要却很难实现？
糖尿病是全球最大的公共卫生问题之一：根据科学家的估计，糖尿病患病率将从2017年的4.25亿人增加到2045年的6.29亿人，这种增长会导致人们在健康上的开支增加，同时导致社会与国家经济负担加重。为了减缓甚至扭转这一趋势，我们需要紧急的解决方案，尤其是在饮食、体育锻炼和体重控制上的投资。根据在188个国家进行的全球疾病研究，饮食习惯是世界范围内2型糖尿病发病和死亡的主要原因。营养有助于调节体重、调整代谢，这在2型糖尿病患者中的重要性显而易见。然而，营养也是治疗2型糖尿病最具争议和困难的方面之一。
对于像糖尿病这样的终生慢性疾病来说，“节食”的想法足以让很多人望而却步，因为知道吃什么，并长时间保持最佳的饮食方式是一项挑战。医学营养疗法指导病人通过食疗来控制糖尿病，而且不少研究已证实食疗的有效性，但实际实施时依然困难重重。大多数糖尿病指南建议，患者在用药前应先改变生活方式，但在全球范围内，实施的过程中往往不依从这个原则。很多医生没有接受过营养相关知识的学习，因而在给患者提供建议时存在一定的障碍。此外，医生与病人讨论营养知识需要耗费大量的时间。多数情况下，只有专门的糖尿病中心（拥有专业的营养学家和教育工作者）才对患者进行科普和教育，除此之外，糖尿病的营养建议充其量是给患者打印一个菜单而已。在资源匮乏的情况下，当患者被诊断出2型糖尿病时，往往只会注重服用药物，而不会关注其他信息。在食疗的利用率方面，存在较大差异，例如，在印度，估计有不到5%～10%的患者采用食疗管理2型糖尿病，在英国这一数字达到31%。虽然糖尿病患者的治疗过程有系统记录和医疗监控，但饮食信息经常被忽视，包括糖尿病患者需要如何注意饮食以避免血糖升高。家庭医生、医院与诊所应该定期收集此类信息，但如何实施却是一个挑战。目前在理解什么是糖尿病患者最适宜的饮食这个领域已经取得了相当不错的进展，但还存在更广泛的问题。例如，增加蔬菜和水果的摄入量是大多数饮食指南所推荐的，但是大量摄入蔬菜与水果的成本非常高。为满足每天5种果蔬的饮食建议，每天每人需摄入2份水果3份蔬菜，这种情况下食物的开支占低收入群体家庭收入的52%、中低收入群体的18%，中高收入群体的16%，和高收入群体的2%。此外，市场上还充斥专供糖尿病患者食用的“健康”食品，其实这些产品并没有比普通食品更健康，有时甚至更不健康，但价格却非常昂贵。2016年7月，新的欧盟立法之后，包括英国在内的一些国家的食品法规禁止此类误导性标签。然而，在其他地区的市场上依然充斥着这类欺骗行为，而且在英国脱离欧盟后，此类监管将会发生什么尚不清楚，这突显了政治环境的重要性。
当前膳食指南的证据
在一些发达国家，控制糖尿病的膳食指南已经从关注低脂饮食，转为考虑宏量营养素的质量（即关注摄入宏量营养素的种类和数量），避免加工食品（特别是加工淀粉和糖），以及整体的饮食模式。许多系统综述和国家膳食指南都对最佳膳食建议的证据进行了评估，而本文将重点讨论一些科学界和临床学界达成的共识，强调不确定的领域，并将从概述三个基本特征开始论述。
首先，我们对于通过健康饮食控制2型糖尿病的认识主要来源于长期前瞻性研究及普通人群随机对照试验的有限证据，并辅以2型糖尿病患者的证据。许多已发表的指南和评论都采用了分级标准，这些随机对照实验所得到的证据质量一般属于中等级别。有人认为，不同形式的证据应共同用于循证营养指导。
其次，现在人们认识到，预防和治疗2型糖尿病的饮食建议应该汇总，不应将它们视为不同的实体。然而，在患有2型糖尿病的患者中，血糖控制的程度以及糖尿病药物的类型和剂量应与饮食摄入相协调。通过一些饮食干预的措施，例如极低卡路里或低碳水化合物饮食，糖尿病患者通常可以停止或减少糖尿病药物，同时进行密切监测，这点将在后面详细讲述。
第三，在认识到饮食对控制体重的重要性的同时，现在人们对饮食因素通过肥胖影响健康的多种途径有了更深入的了解。 饮食对体重、血糖和血糖-胰岛素稳态的影响与糖尿病的血糖控制直接相关，而饮食对血脂、载脂蛋白、血压、内皮功能、血栓形成、凝血、全身炎症和血管黏附等因素的影响，则进一步影响其他结局（如心血管并发症）。食物和营养素对肠道微生物组的影响也可能与糖尿病的发病机制有关，但还需要进一步的研究。因此，长期的饮食质量及食物摄入总量与糖尿病的预防和糖尿病并发症控制相关。
在体重控制上的共识
2型糖尿病通常与超重、肥胖和胰岛素抵抗有关。因此，减肥和保持健康的体重是临床监控的核心。减肥还可以改善血糖、血压和脂质，从而延缓或预防并发症的发生，尤其是心血管疾病。
能量平衡
大多数饮食指南建议通过减少能量摄入以便超重或肥胖人群的减肥。饮食控制是一种限制能量摄入和健康饮食的模式，健康饮食模式主要是由天然或未加工的食物与体育运动组成。
饮食模式
证据支持饮食模式以蔬菜、水果、各种谷物、豆类、坚果和乳制品（如酸奶）为主，但存在一些注意事项。一些饮食方法（如低碳水化合物饮食）建议限制水果、各种谷物和豆类的摄入，因为它们含有糖分或淀粉。但对于水果的摄入量，科学家和临床医生有不同的意见，尤其是在针对糖尿病患者的饮食建议上，这种分歧尤其突出。然而，许多饮食指南仍然推荐水果，因为水果中含有微量营养素、植物化学物质和纤维素，从水果中摄取的果糖远比蔗糖或者淀粉更有益。其次，尽管有随机对照试验和前瞻性研究的证据表明，坚果可能有助于预防2型糖尿病，但有些人对坚果所蕴含的高能量有所担心。未来针对2型糖尿病患者饮食方面的研究应辅助澄清这一误解。
不建议摄入的食物
大量研究在减少或避免摄入加工过的红肉、精制谷物和糖（尤其是加糖饮料）从而预防和控制2型糖尿病上达成了共识，但在其他食物上还存在一定的分歧。首先，各项研究在未经加工的红肉与2型糖尿病的发生率以及可能造成的危害上，研究结果不一致，而且研究规模较小，还需要进行更多研究才能得出一个较为可信的结论。其次，越来越多的证据表明碳水化合物质量的相关性：食用各种谷物与纤维比食用加工过的精致谷物更好；对于2型糖尿病患者而言，纤维摄入量至少应高于普通人的建议值，血糖负荷较高的饮食会增加患2型糖尿病的风险，而用血糖负荷较低的食物代替血糖负荷较高的食物对血糖有一定的益处。然而，这种影响是否独立于膳食纤维摄入？相关的争论仍在继续。一些证据表明食用土豆和白米饭可能增加2型糖尿病的风险，但这些研究数量有限，需要进一步的研究。
此外，许多膳食指南还强调了减少高钠和反式脂肪食物摄入的重要性，因为这些食物对心血管健康有害。
日常饮食中各元素的最佳配比依然是营养学上不确定的一个领域
治疗2型糖尿病最有争议的问题之一就是，饮食中各元素的最佳配比。一些饮食指南建议了宏量营养素的数量目标，如欧洲或加拿大推荐45%～60%的总能量为碳水化合物，10%～20%为蛋白质以及不到35%为脂肪；印度的饮食建议推荐50%～60%的能量来自碳水化合物， 10%～15%来自蛋白质，脂肪的摄入低于30%。相比之下，美国糖尿病协会（American Diabetes Association）最新的营养指南得出的结论是，没有最理想的营养素配比，并建议个人定制目标。另外，采用低碳水化合物饮食控制体重和血糖，已然得到一些专家、临床医生和公众的接受。另一些人则认为低碳水化合物饮食加上低饱和脂肪摄入才是最好的。
对于减肥的人群而言，在比较膳食中各种营养素的组成时，有三点是值得注意的。首先，试验证据表明，低碳水化合物饮食比低脂饮食有更大的潜在益处，但它们的减肥效果差异并不大。其次，在对比不同营养方案对减肥的效果时，我们发现减肥效果的关键因素是长期坚持饮食的程度。第三，低碳水化合物或低脂饮食的质量很重要。
迄今为止，针对糖尿病患者体重或代谢相关的研究，由于不同饮食方案的定义不同（不同营养元素配比），使得研究变得复杂。例如，低碳水化合物饮食的定义是从每日能量摄入的4%（促进营养性酮症）到40%。类似地，低脂饮食被定义为每天摄入的脂肪少于每天能量摄入的30%或更少。鉴于这些局限性，目前最好的方案是根据主流的建议，为个人单独制定适宜的饮食方案，并强调食物的质量，避免精加工的食品。
鱼类
一般建议一周吃两次鱼类，其中包含一份油脂性鱼类（如鲑鱼、鲭鱼、鳟鱼），这种食谱有助于预防心血管风险，但在全球范围内的各种研究得出，鱼的摄入量与2型糖尿病呈正相关、负相关、不相关这三种不同的结果。人们认为，所食用的鱼的种类、配制或烹调方法以及可能的污染物（如甲基汞和多氯联苯）因地理位置的不同而存在差异，从而导致了同类研究结果分歧较大的现象。我们需要更多的研究来证实是否应该推荐鱼类摄入来预防糖尿病。然而，目前的研究结果支持糖尿病患者增加一些油脂性鱼类的摄入，因为它对脂蛋白和预防冠心病有好处。大多数饮食指南都认为，不应建议补充Ω - 3多不饱和脂肪酸（鱼油）以预防糖尿病患者的心血管疾病，但这个结论还需要更多研究作为支撑，ASCEND（糖尿病心血管事件研究）试验的结果应该有助于澄清这一点。
乳制品
乳制品对预防2型糖尿病有一定的帮助，不少研究都支持发酵乳制品的好处，如酸奶。目前，针对乳制品的研究结果更倾向于建议糖尿病患者选择低脂乳制品，但这个结论依然存在争议。需要更多的研究来解决这个问题。
油脂
某些植物油和热带油（如椰子油或棕榈油）对于健康益处的不确定性仍旧存在，因为相关的前瞻性研究或临床随机对照试验的证据很少或根本不存在。然而，人们针对橄榄油，尤其是特级初榨橄榄油进行了更详细的研究，发现在地中海饮食的背景下，橄榄油对预防和控制2型糖尿病和预防心血管疾病有潜在的益处。
制定饮食指南的困难
如果膳食指南存在（在多数情况下并不存在膳食指南，或只是简单的根据发达国家的饮食指南修改而成，因此可能不适用于当地情况），那么它们在证据或观点上就会有很大的差异，并且随着科学进步而不断更新。对于患者和医疗专业人员来说，他们能接触到的信息无论是在范围、内容、细节、强调个性化饮食建议的重要性、争议领域和进一步研究需求等方面也各不相同。针对膳食指南的研究还需要科学界和资助者的投资。此外，制定指南时缺乏透明度，初级营养研究中存在偏见，可能会妨碍制定可靠的膳食指南；必须注意对其进行改进的建议。
饮食能否逆转2型糖尿病？
曾经，人们认为2型糖尿病是不可逆转，且会持续恶化的，但人们对如何减缓这种病症产生了极大的兴趣。减缓2型糖尿病的定义是：在持续一段时间内（通常最少为一年）不服用治疗高血糖的药物，患者血糖水平依然低于糖尿病的诊断水平。然而，采用低能量的饮食在缓解2型糖尿病方面的效果还有争议。
通过低热量饮食来缓解
尽管英国前瞻性糖尿病研究（UK Prospective Diabetes Study）证实了2型糖尿病的终生、稳步进展的性质，但在减肥手术后空腹血糖会快速恢复正常，证明了2型糖尿病的恶化并非不可避免。在一项针对2型糖尿病患者的研究中，患者的空腹血糖在低热量饮食后七天内恢复正常。尽管在研究过程中患者停用了二甲双胍的药物治疗，但患者的血糖变化通过饮食得以恢复正常。8周后，葡萄糖刺激胰岛素分泌逐渐恢复正常。这是热量限制或饮食结构改变的结果吗？为了达到减重的程度（15公斤），试验人员为受试者每天大约提供610千卡其中510千卡为液体配方饮食，100千卡为非淀粉类蔬菜。该配方饮食包括59克碳水化合物（30克糖）、11.4克脂肪和41克蛋白质，包括必需的维生素和矿物质。这种控制血糖的“高糖”方案可能让人难以理解，但控制饮食的关键不是吃什么，而是所需能量和摄入能量之间的差距。由于这种差距的存在，身体必须使用以前储存的能量。首先使用肝内脂肪，肝脂肪在前七天减少30%，足以使肝脏的胰岛素敏感性恢复正常。另外，胰腺脂肪含量下降超过8周，细胞功能改善。这是因为去除脂肪后，胰岛素分泌功能通过再分化恢复。
这些变化的持久性可通过营养和行为方法来测定，以实现急性减肥期后的长期等热量饮食。在接下来的六个月的研究中，患者成功地保持了体重的稳定。限制能量的摄入有助于帮助肝脏和胰腺脂肪含量保持在低水平。2型糖尿病初期的缓解与糖尿病的持续时间密切相关，而且病程较短且血糖达到正常水平的2型糖尿病患者，在6个月的随访期间一直维持在正常生理状态。最近，在一项结构性低热量减肥计划（直接试验）中发现，在英国初级临床体系的患者中，有46%的患者在一年内没有患糖尿病。这些结果是令人信服的，且随后还会进行为期四年的随访。
对能量限制研究的一个普遍批评是，低热量饮食可能无法实现或无法坚持。确实，对于大多数饮食方式而言，长期坚持都是一个重要的挑战。然而，史上最大的针对2型糖尿病的行为干预随机研究（n = 5145）， 在第一年和第四年对比试验组与对照组数据时，发现随着个人强化生活方式管理，包括减少卡路里摄入总量至1200～1800千卡/天的目标，通过低脂饮食辅助液体餐的方法取得了更大的减肥效果，并将血糖拉低到非糖尿病血糖水平。
目前人们对低热量饮食是否有助于预防糖尿病并发症产生了极大的兴趣。由于缺乏长期的后续研究，证据很少，但从目前的研究来看，低热量饮食对预防糖尿病的并发症可能是有一定帮助的。一项研究发现，恢复到非糖尿病状态会改善心血管风险；病例报告显示，面临足部截肢的患者在2年～4年中，恢复到低风险状态；视网膜并发症不太可能发生或恶化。然而，其他证据强调，可治疗的黄斑病变或增殖性视网膜病变可能在血糖水平突然下降后恶化，因此对于患有轻度以上的视网膜病变的患者，如果遵循低热量饮食，建议在4～6个月时进行视网膜成像检查。
通过低碳水化合物饮食控制或减少糖尿病
在胰岛素成为一种治疗方法之前，减少碳水化合物的摄入是糖尿病的主要治疗方法。为控制2型糖尿病而限制碳水化合物摄入一直是人们关注的一个领域，因为在所有的宏量营养素中，碳水化合物对血糖和胰岛素水平的影响最大。
在美国糖尿病协会的一篇综述中，纳入了2001年至2010年发布的关于低碳水化合物（能量占比不到40%）饮食干预方案的研究。在11项试验中，有8项是随机的，大约有一半试验报告，低碳水化合物饮食相比对照组饮食（通常是低脂饮食）而言，在糖化血红蛋白方面有了更大的改善，减少了降糖药的使用。另外，尽管在膳食咨询中并没有明确规定，但在许多研究中卡路里的减少与碳水化合物的限制是一致的。更严格控制的研究之一是让患者住院来严格控制饮食的研究，该研究报告称，在低碳水化合物饮食的14天内，平均糖化血红蛋白从7.3%下降到6.8% （P=0.006）。
其他对随机试验的综述得到了不一致的结果。一些人得出结论，低碳水化合物饮食优于其他饮食（以控制血糖），或存在剂量反应关系，更严格的低碳水化合物限制导致血糖降低更多。另一些人则警告说，这种短期的有益效果在较长时期内不会持续下去，或者没有发现总体上优于对照组饮食的优势。叙述性综述通常更强调低碳水化合物饮食的好处，包括增加饱腹感，并强调减肥和代谢参数的好处。最近，在一项基于临床的为期一年中，低碳水化合物饮食旨在诱发生酮状态（通常碳水化合物摄入量低于30克/天），可有效促进减肥、控制血糖以及减少降糖药物使用。然而，这项研究并不是随机进行的，干预组和对照组的治疗强度相差很大，受试者自己可以自行选择组别。
由于低碳水化合物饮食中通常含有较高的膳食脂肪，包括饱和脂肪，人们对心血管健康潜在的有害影响的担忧有所增加。高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯是与各类心血管疾病风险相关的脂类指标，一些研究发现，低碳水饮食对降低高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯有更大的改善，2型糖尿病患者在限制碳水化合物摄入后，低密度脂蛋白胆固醇没有相对恶化，在非糖尿病人群中也有类似的结论。在与低脂饮食的对比研究中，低密度脂蛋白胆固醇数量倾向于下降更多，然而，虽然低密度脂蛋白胆固醇在短期内可能不会随着低碳水化合物饮食而恶化，但长期影响尚不清楚。有证据表明，低碳水化合物摄入可以减少致动脉粥样硬化的低密度脂蛋白颗粒。由于一些人在低碳水化合物高饱和脂肪饮食后可能会经历血清低密度脂蛋白胆固醇的增加，因此监测是很重要的。
另一个问题是，在低碳水化合物饮食中蛋白质含量可能更高，高蛋白质摄入对肾功能造成影响。对比肾功能正常的2型糖尿病患者与非糖尿病、肾功能正常或轻度受损的个体的证据显示，在1年或长达2年的随访中，采用低碳水化合物饮食的患者的肾功能均没有恶化。目前，尚未发现有因为低碳水化合物饮食导致肾功能严重受损的糖尿病或者非糖尿病患者。低碳水化合物饮食的其他潜在副作用包括头痛、疲劳和肌肉抽筋，但这些副作用可以通过摄入充足的液体和钠来避免，特别是在开始低碳水饮食后的第一个或前两个星期，这时的利尿作用最大。另外，对于低碳水饮食引起尿钙流失，可能增加未来患肾结石或骨质疏松症的风险的忧虑尚未得到证实，目前相关科研数据很少，需要进一步调查。低碳水饮食对糖尿病患者心血管疾病和慢性肾病的远期效应尚有待进一步评价。
鉴于限制碳水化合物饮食的降糖作用，采用低碳水化合物饮食的糖尿病患者及其临床医生必须了解如何通过适当减少降糖药物来避免低血糖。最后，低碳水化合物饮食可能会限制全谷物的摄入，虽然一些低碳水化合物食物可以提供谷物中所含的纤维和微量营养物质，但吸收此类食物中营养所消耗的能量更高。所以一些专家强调限制精制淀粉和糖类的摄入，但可以保留全谷物摄入。
营养转变与人群特异性因素
撒哈拉以南非洲、南美和亚洲的一些国家（如印度和中国）在过去20年里经历了快速的营养转变。这些变化与经济增长、外国对快餐行业的投资、城市化、高热量食品直接面向消费者的营销、过度加工食品的销售，以及传统饮食消费的降低相一致。这些因素对营养的影响，一方面导致肥胖和2型糖尿病，另一方面又同时存在营养不足和微量营养素缺乏。
饮食上的改变在低收入和中等收入国家已经形成了鲜明对比：在印度这个原本饮食结构为高碳水化合物摄入的国家，脂类的摄入大幅提升，总能量和蛋白质略有增加，粗粮、豆类、水果和蔬菜的摄入量减少；在中国目前的饮食结构中动物蛋白和脂肪占能量的比例也有所上升，而谷类食物的摄入量则有所下降。另一个普遍的现象是含糖饮料的摄入增加，例如在墨西哥，成人和儿童主要消费的含糖饮料是各类含糖的苏打水，直接导致能量摄入的增加；在中国含糖饮料的销量大幅提高，从1998年的人均消费10.2升提高到2012年人均消费55.0升。一个国家的人口从农村迁移到城市地区也可能与饮食结构向更不健康的模式转变有关，移民人口迁入其他国家也导致饮食结构的转变。
在一些人群中，如南亚人，大米和小麦粉面包是主食，与之相关的碳水化合物摄入量（占总摄入热量的60%～70%）很高。虽然研究显示南亚印度人的碳水化合物摄入量已经在逐渐减少，但碳水化合物的质量已经转向使用精制碳水化合物。油的使用和传统烹饪方法在不同人群中也有特定的模式。例如，在印度，棕榈油的进口和消费都很高，棕榈油通常是添加到氢化植物油中的，反式脂肪含量很高。而且，印度传统的高温油炸和再加热的烹饪方法会增加油脂中反式脂肪酸的含量。这种油成本低、容易获得、保质期长，因此对中低社会经济阶层的人更有吸引力，但其对2型糖尿病的长期影响尚不清楚。
尽管营养转变与2型糖尿病、肥胖症和其他非传染性疾病的日益流行有关，但许多国家并没有采取强有力的措施去限制有害食品。需要加强包括对含糖饮料征税等财政政策在内的监管框架，并适当实施其他预防性干预措施。主要发达国家政府在控制食品中反式脂肪酸上取得了进展。为了减少低收入和中等收入国家有害食品的消费量，我们需要完善法规，严格规定，以及提供和开发健康和低成本油品、即食食品，给民众提供替代的选择，并提供饮食健康的相关教学。为不同食品添加营养成分的标签是有必要的，但对于营养相关知识水平较低的人群而言，理解营养标签的含义本身就存在难度，因此政府有必要在推广营养相关知识教育的同时简化商标使其便于理解。膳食/营养在某些族裔（肥胖水平远低于欧洲人群）的2型糖尿病易感性中所起的作用，在这一领域的研究还不充分，可以进行更多的研究。
结论
尽管营养领域的研究还面临挑战，但基于现有证据的膳食指南与原则已经取得了相当大的进展，能给临床医生、患者和大众带来帮助。在一些领域依然存在各种争议，需要进一步研究来解决这些问题。虽然坚持按照膳食建议来进食是一项艰巨的挑战，但研究发现，体重管理依然是控制糖尿病的基础，配合采用包括特殊的饮食建议在内的诸多新的研究成果，有助于控制2型糖尿病。
(作者：沈易弘)
参考文献： British Medical Journal 2018; 361:k2234