为了应对阿片类药物危机，美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）已经在多个方面采取了行动。FDA已经批准了更好的治疗阿片类药物滥用和预防过量服药死亡的措施；已经开始努力提供更合理的处方，以限制临床接触阿片类药物；已经采取措施减少过量的阿片类药物滥用；并正在努力开发能有效、安全地帮助病人解除疼痛的新疗法。未来，FDA需要保持警惕，以认识到成瘾情况的变化趋势。采取系统的方法来监测这种趋势将使FDA能够及时、合理地进行干预，并保护公众免受相关风险的影响。

与此同时，FDA必须意识到，为减少阿片类药物滥用及遏制过量服用和死亡而采取的任何果断行动都可能产生意想不到的后果，包括促使人们转向其他可能具有潜在危险的替代药物。此外，在临床上，新的处方模式将会出现。决定行动方针（以在减少药物滥用的同时维持合理使用处方药）是至关重要的。FDA对药物使用和滥用模式的评估必须通过药物消费的复杂社会环境来了解。FDA致力于使用多元的药物警戒系统，这样FDA就可以在预期药物滥用会发生变化的情况下，积极有效地进行干预。在缓解阿片类药物危机的努力中，最近的三个例子说明了该系统的必要元素，其利用了临床、流行病学、基础科学和社会科学专业知识。

首先，一个有效的药物警戒系统，必须能够确定处方药使用模式改变背后的原因，并能阐明处方的误用、滥用和合理改变的动态趋势。例如，加巴喷丁类药物（gabapentinoids）（加巴喷丁和普瑞巴林）被批准用于治疗癫痫发作和某些类型的神经痛。然而，美国加巴喷丁类药物的使用率在2002年至2015年间增加了两倍，普瑞巴林被列为2017年十大畅销药物之一。处方率的提高引起了人们对加巴喷丁类药物可能滥用的担忧，而加巴喷丁类药物的合理使用（单独或联合用于缓解疼痛）使问题更为复杂。

为了理解为什么药物使用模式正在发生变化，FDA使用社交媒体“监听平台”（listening platform）来追踪社交媒体网站（如Twitter、Facebook、Instagram、博客和论坛）上关于阿片类药物的对话。当FDA在社交媒体或其他地方发现这类讨论时，FDA会通过监听平台、Reddit、Google以及不需要注册或订阅的各种在线论坛，对相关的公开对话进行更具体的搜索。一项对社交媒体话题的初步评估显示，2013年至2017年期间，对加巴喷丁类药物的讨论发生了转变，从原来的加巴喷丁类药物用于疼痛和癫痫发作，转而讨论这些药物的误用和滥用。

FDA还检索了医疗保健数据库，以评估加巴喷丁类药物与阿片类药物联合使用的后果。例如，FDA不良事件报告系统允许检索与使用这些药品以及其他中枢神经系统抑制剂（包括阿片类药物）相关的呼吸抑制（有时是致死的）的报告。其他流行病学数据将帮助FDA了解加巴喷丁类药物与阿片类药物、苯二氮卓类药物和其他药品同时使用相关的潜在风险。初步流行病学评估表明，加巴喷丁类药物与阿片类镇痛药或苯二氮卓类药物联用的患者数量近年来有所增加，根据一些分析，超过一半的患者同时接受阿片类镇痛药。FDA的持续调查可能为今后应对任何有害趋势所采取的监管行动奠定基础。FDA在阿片类药物危机方面的经验提示，当潜在的成瘾趋势出现时，要迅速采取行动，保持警惕。

第二个药物使用变化的例子是kratom的使用。kratom是一种植物性物质，在美国，可通过专门销售烟草和大麻用具的网店和零售商店购买。尽管kratom在美国没有被批准使用，但它被媒体广泛宣传为阿片类药物戒断症状和疼痛的一种所谓的治疗方法，并且许多非专业联盟提倡使用它。Kratom还被广泛用作一种娱乐性药物，美国疾病控制和预防中心报告称，2010年到2015年间，因kratom暴露而呼叫毒物控制中心的次数增加了约10倍。美国FDA对其使用表示了极大关切。

为了解这些趋势并确定如何应对，FDA最近调查了kratom的化合物成分，发现它们具有主要阿片类药物的药理特性，并被用于代替阿片类药物。除了回顾已发表的关于这些化合物的科学研究外，FDA研究人员还发现，kratom中的20多种特定化合物可能会与μ阿片受体结合。对来自社交网络的数据进行单独分析，反映出kratom被用于治疗疼痛、减轻阿片类戒断症状以及用于娱乐目的使用的社会现状，但缺乏涉及该物质安全性或成瘾风险的临床研究。此外，与使用kratom有关的伤害（包括大量死亡）的报道，加剧了对其危险性的担忧。

对于新兴的药物使用趋势，要采取多模式、积极主动的方法来应对；第三个例证便是误用和滥用洛哌丁胺（一种常见的非处方阿片类药物）的急剧增加。当以批准剂量使用时，洛哌丁胺是一种安全有效的腹泻治疗药物，其非处方使用是有益的。然而，对社会网络数据的分析表明，有些人已开始以非常高的剂量使用洛哌丁胺，试图自我管理阿片类药物的戒断或达到欣快效果。对自发性不良事件报告和其他流行病学数据的分析表明，这种日益频繁的行为会对健康造成严重后果；且在2016年，FDA宣布服用高剂量洛哌丁胺的人会出现严重的心脏问题（包括尖端扭转型室性心动过速）甚至死亡。为了应对可能致命的滥用行为，FDA最近开始与洛哌丁胺制造商和分销商合作，限制OTC销售的每盒药品（每个销售单位）的数量，以及采取其他措施来鼓励安全使用。

因此，当面对阿片类药物危机，并监测其他药品使用、滥用和误用模式的变化时，FDA面临着挑战。一些用药变化可能是合理的，例如在适当的患者中使用加巴喷丁类药物代替阿片类镇痛药来治疗疼痛。但FDA也看到，人们从使用处方类阿片类药物转向成分不明的的植物性物质，或转向具有潜在致死性的阿片类作用非处方药品。在其他情况下，非阿片类药物（如加巴喷丁类药物）单独使用或与阿片类药物联合使用，这些用途的后果正在密切调查中。

总之，可能出现新的滥用药物（例如，噻奈普汀），并且药物使用和滥用的模式可发生改变（例如，加巴喷丁类）。控制这些物质的正确方法最好是通过药物警戒的多元系统来确定，使用各种工具来挖掘传统的和新的流行病学数据来源，评估药品的药理特性，并评估使用这些物质的社会环境。FDA投入了新的资源来开发这些功能，包括召集专业人员来评估可能预示着新使用趋势的流行病学信号。FDA的目标是尽早发现新趋势并进行干预。该机构将继续使用所有可用工具来评估物质使用模式的变化，并保护公众免受在FDA打击国家阿片类药物问题时可能出现的风险。

（作者：贾盛崧)

参考文献：New England Journal of Medicine 2018;379:205-207