美国食品药品监督管理局（FDA）已批准Gimoti(Evoke)，一种含有多巴胺-2（dopamine-2，D2）受体拮抗剂甲氧氯普胺的鼻喷雾剂，用于缓解成人急性和复发性糖尿病胃轻瘫症状。甲氧氯普胺多年来一直作为口腔崩解片和注射剂使用。这是FDA批准的唯一一种治疗糖尿病胃轻瘫的药物。

标准疗法

糖尿病胃轻瘫是一种胃排空延迟的综合征，常伴有恶心、呕吐、腹胀和上腹痛；女性较男性更为常见。血糖控制可能有助于控制这种疾病。

口服甲氧氯普胺是标准的一线治疗，但恶心和呕吐患者可能会对口服制剂难以耐受，糖尿病胃轻瘫患者对口服药物的吸收可能会改变。另一种口服D2受体拮抗剂多潘立酮（吗丁啉）已用于治疗糖尿病胃轻瘫，但由于担心QT间期延长和心律失常，其应用受到限制。大环内酯类抗生素红霉素和阿奇霉素已被证明可增加胃排空，但它们可以延长QT间期和过敏反应，长期使用会产生细菌耐药性。异丙嗪、昂丹司琼和东莨菪碱贴片等止吐药可减少恶心和呕吐，但缺乏评估其治疗糖尿病胃轻瘫疗效的试验。

作用机制

甲氧氯普胺在糖尿病胃轻瘫中的作用机制尚不清楚。甲氧氯普胺是D2受体拮抗剂和5-羟色胺4（5-HT4）激动剂（表1）。该药刺激上消化道运动，增加胃收缩幅度，放松幽门括约肌，增加下食管括约肌张力，增加十二指肠和空肠蠕动，导致更正常的胃排空率。它还集中作用于化学感受器触发区以减少恶心和呕吐。

临床研究

FDA对Gimoti的批准是基于对患有糖尿病胃轻瘫的成年人，进行口服甲氧氯普胺的早期临床试验结果和药代动力学研究，该研究表明，15 mg甲氧氯普胺鼻喷雾剂和口服10 mg甲氧氯普胺片产生相似的系统暴露（Cmax和AUC）和药物达到峰值浓度的时间（表2）。

在一项双盲试验中，285名患者（71%为女性）对于1型或2型糖尿病和胃轻瘫患者，在每次进餐前30分钟和就寝时，随机接受甲氧氯普胺鼻喷雾剂10 mg（或14 mg）或安慰剂，持续28天。主要终点是总体症状评分变化。在整个患者群体中，甲氧氯普胺和安慰剂之间的总体症状评分变化没有统计学意义上的显著差异，但在预先指定的亚组分析中，两种剂量的鼻用甲氧氯普胺对女性胃轻瘫总体症状评分的降低显著高于安慰剂，但对男性没有。

在一项开放标签试验中，对89名出现胃轻瘫症状的1型或2型糖尿病患者（男性和女性），鼻用甲氧氯普胺10 mg和20 mg比口服甲氧氯普胺10 mg能显著降低总体症状评分。

副作用

在临床试验中，甲氧氯普胺鼻喷雾剂最常见的不良反应（5%发生率）是味觉障碍、头痛和疲劳。长期使用（>12周）甲氧氯普胺会增加潜在的不可逆运动障碍的风险，包括迟发性运动障碍。甲氧氯普胺还可引起可逆的锥体外系症状，包括肌张力障碍和帕金森综合征、神经抗药性综合征、抑郁和高催乳素血症，这可能会干扰排卵和生育能力。该药会增加癫痫发作的风险，是癫痫患者的禁忌。

药物相互作用

患者应避免同时使用甲氧氯普胺和抗精神病药物、单胺氧化酶抑制剂或中枢神经系统抑制剂，因为存在加性效应的风险。同时服用强效CYP2D6抑制剂可增加甲氧氯普胺的血清浓度，不推荐使用。使用甲氧氯普胺和多巴胺激动剂可降低两种药物的疗效。

怀孕和哺乳

在分娩期间母体给药后，甲氧氯普胺可穿过胎盘，引起新生儿锥体外系症状和高铁血红蛋白血症。口服给药后，在母乳中检测到甲氧氯普胺。增加催乳素水平的药物是否对产奶量有影响尚未确定。

剂量和管理

65岁以下成年患者的Gimoti推荐剂量为每次饭前30分钟和就寝时在一个鼻孔内喷一次（最多4次/天），持续2～8周，具体取决于反应。错过给药时间应等到下一次正常时间给药。使用甲氧氯普胺超过12周会增加迟发性运动障碍的风险，不推荐使用。

鼻腔制剂不推荐用于65岁及以上患者的初始治疗。对于中度或重度肝损伤（Child-Pugh B或C）或肾损伤的患者，也不推荐使用。

结论

甲氧氯普胺鼻喷雾剂（Gimoti）为不能耐受口服甲氧氯普胺的患者缓解糖尿病胃轻瘫症状提供了一种方便的替代方案，但价格非常昂贵。在一项临床试验中，甲氧氯普胺鼻喷雾剂对女性有效，但对男性无效。甲氧氯普胺一般不应使用超过12周，因为有迟发性运动障碍的风险。

参考文献：Metoclopramide Nasal Spray (Gimoti) for Diabetic Gastroparesis[J]. Journal of the American Medical Association,2021,326:270-271.