高血压是心血管疾病最重要的危险因素之一，也是全球发病率和死亡率的最主要原因之一。在2017年全球疾病负担研究的系统分析中，高收缩压是死亡率（1040万死亡）和伤残调整生命年（2.18亿）的主要风险因素。
动脉高血压是造成全球疾病负担的最重要因素；然而，疾病控制仍然很差。虽然高血压的诊断仍然基于办公室血压（office blood pressure），但强烈建议通过办公室外血压测量（门诊或家庭监测）进行确认。不同指南对高血压的定义不同，但抗高血压治疗的适应症相似。生活方式的适应是非药物治疗的关键。在药理学上，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂是一线药物，大多数指南建议使用单药联合治疗。作为第四线药物，应考虑使用安体舒通。尽管高血压在很大程度上是可控的，但高血压的实际知晓率、治疗率和控制率却低得令人失望。在患者筛查、诊断、治疗和随访的整个过程中，迫切需要进一步改进。
流行病学
高血压是心血管疾病最重要的危险因素之一，也是全球发病率和死亡率的最主要原因之一。在2017年全球疾病负担研究的系统分析中，高收缩压（systolic blood pressure, SBP）是死亡率（1040万死亡）和伤残调整生命年（2.18亿）的主要风险因素。在一项包括154个国家的869万参与者的研究中，估计在1990～2015年间，SBP至少为110-115 mmHg的受试者人数从73.1%增加到81.3%，SBP至少为140 mmHg的受试者人数从17.3%增加到20.5%。此外，与SBP至少为110-115 mmHg相关的估计年死亡率从1356/百万增加了7.1%，与收缩压至少为140 mmHg相关的死亡人数从979/百万增加了8.6%。
根据国际高血压学会（International Society of Hypertension, ISH）发起的2019年5月测量月活动，共有来自92个国家的150多万人参加，其中32.0%从未测量过血压，34.0%被诊断为高血压，其中58.7%知道自己患有高血压，54.7%服用降压药。在高血压患者中，31.7%的血压读数低于140/90 mmHg，23.3%的血压读数低于130/80 mmHg。在至少服用一种降压药的患者中，57.8%的血压读数低于140/90 mmHg，28.9%的血压读数低于130/80 mmHg。在服用降压药的患者中，一半是单药使用者。自2017年5月以来，超过420万参与者进行了血压测量，近100万患有高血压的成年人未经治疗或治疗不足。
在全球范围内，对高血压的认识不同，美洲和欧洲的高血压患者中至少有70%知道自己的病情，而南亚和撒哈拉以南非洲的患者中只有40%知道自己的病情。在中国170万成年人样本中，发现44.7%的人患有高血压，只有44.7%的高血压患者知道自己的病情。只有30.1%的患者服用降压药，7.2%的患者血压得到控制。当对年龄和性别进行标化后，高血压患病率为37.2%，知晓率为36.0%，治疗率为22.9%。
在非洲人群中，对25项研究数据的系统回顾和荟萃分析表明，在儿童和青少年中，高血压的总患病率为5.5%，血压轻度升高的发生率为12.7%。体重指数增加与高血压的患病率密切相关，肥胖儿童和青少年（2～19岁）的血压升高率是同龄非肥胖个体的六倍。从公共卫生的角度来看，预防肥胖以改善高血压至关重要，因为导致体重指数增加的因素适用于从儿童期到成年期非洲人。荟萃分析还发现，农村地区的血压升高比城市地区更普遍；然而，男孩和女孩之间的患病率没有差异。另一项研究表明，非裔人群的高血压患病率高于欧洲裔人群。
在美国进行的一项研究中，白人男孩在8岁时血压从理想值上升到高血压前期（pre-hypertension），年轻的非裔美国人在25岁时血压上升幅度最大，说明血压的异质性是如何在年轻时开始出现的。从成年早期开始提前预防可能是必要的，以预防高血压前期和高血压。对弗雷明翰心脏病研究（Framingham Heart Study）原始队列的分析表明，社区中的个体一般将SBP维持在120～125 mmHg以下；然而，当收缩压开始上升到这个范围以上时，它会相对迅速地上升到显性高血压。
有趣的是，一项对个体患者的大规模分析证明，SBP和舒张压在他们死亡前至少14年升高最多，随后开始下降，直到死亡。该分析中64.0%的患者的SBP下降至少10 mmHg。这种降低在所有个体中都存在，包括未接受抗高血压治疗的个体，并且在老年患者和因高血压、痴呆、心力衰竭或晚年减肥治疗的患者中最为明显。
病理生理学
高血压可分为原发性高血压和继发性高血压，大多数患者患有原发性高血压。高血压的病因是多样的，既有环境因素，也有遗传因素，社会决定因素有可能促进高血压的发展。除了传统的环境因素（如肥胖、缺乏运动、钠摄入过多和慢性压力）外，早产或低出生体重、空气和噪音污染等也被证明是导致该疾病的原因。此外，免疫机制和全身炎症已被证明在高血压的发病机制中很重要。尤其是肠道微生物和牙周炎似乎在全身炎症中发挥作用，导致血压升高。
基因与环境之间的相互作用说明了基于高血压指南建议的常见生活方式调整的益处，包括：体重减轻、健康饮食、钠摄入减少、增加体力活动，以及戒烟和戒酒。除了这些环境因素外，复杂的遗传背景也起着作用，研究正在继续扩展。来自血压特征（收缩压、舒张压和脉压）全基因组关联研究的数据使得人们对与血压有关的重要基因位点有了更深入的了解。新位点的发现阐明了血压调节的新机制以及血压与生活方式之间的关系。
在新冠肺炎大流行期间，高血压病理生理学和高血压管理的一个关键考虑因素是SARS-CoV-2对RAAS系统的影响。SARS-CoV-2被认为通过与血管紧张素转换酶（angiotensinconverting enzyme，ACE）2结合进入细胞。这一理论引发了关于停用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers, ARBs）的讨论，因为担心ACE2上调和随后的SARS-CoV-2病毒繁殖能力增加。多个正在进行的前瞻性随机试验将评估在COVID-19背景下使用或停用ACE抑制剂或ARB的结果。有趣的是，SARS-CoV-2感染也被证明在最初与受体结合后导致ACE2下调。ACE2在对抗RAAS系统的作用方面很重要，因此，在COVID-19中还讨论了RAAS衰减的可能益处。目前的建议是，当RAAS抑制剂有临床指征时，尤其是当它们是治疗的基石时，如在心力衰竭和缺血性心脏病中，避免停用RAAS抑制剂。
诊断
血压测量
准确可靠的血压测量对于高血压的诊断至关重要。血压在内源性因素和外源性刺激下不断变化；因此，标准化对于准确测量至关重要。不幸的是，尽管在教育和简化测量过程方面做出了努力，但不标准测量的问题已经持续了几十年。为了获得正确的血压测量值，需要使用标准化方法，并且测量者要经过培训。估计血压需要随时间变化的多重读数，允许回归到平均值，以及降低白大衣高血压继发读数升高的风险。在临床护理环境中，测量血压最常用的方法是直接法（即动脉内）或间接法（即袖带法）。间接血压测量通常通过听诊或半自动或全自动设备进行，该设备通常使用示波技术。尽管办公室血压仍然是诊断动脉高血压的金标准，但指南建议通过办公室外测量来确认诊断，如动态或家庭血压监测。24小时动态和家庭血压监测在预测心血管事件方面优于办公室测量，是长期随访监测的理想选择。
无人值守血压测量最大限度地减少了患者焦虑，并减少了与手动测量相关的观察错误。该方法首次在SPRINT试验中使用。平均而言，无人值守血压值比办公室血压计或示波值低10 mmHg（取决于基线血压），不应与其他办公室测量交替使用。
血压变异性被认为是心血管疾病潜在的新危险因素。血压不是恒定的，它随着时间的变化（短期或长期）而明显波动，动物模型研究表明，靶器官损伤的发展与血压变异性增加有关。此外，在普通人群和高血压患者中，研究表明，血压的短期和长期变异程度与靶器官损害和心血管事件发生率增加独立相关。然而，与血压变异性相关的定义、阈值和目标需要达成共识，并证明降低血压变异性的干预措施可以改善结果。
分类
动脉高血压的定义以所有办公室血压指南为基础。尽管2018年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）-欧洲高血压学会（European Society of Hypertension, ESH）指南、2017年美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）–美国心脏协会（AHA）指南和2020年ISH指南（表1，见P25）对动脉高血压的定义有所不同，抗高血压治疗的适应症相似：如果心血管风险较高或存在靶器官损害迹象，则应治疗血压至少为140/90 mmHg的患者。对于1级高血压患者（定义因指南而异），处于低至中度心血管风险，且无高血压介导的器官损害证据，如果患者在一段时间的生活方式干预后仍保持高血压，建议进行药物治疗以降低血压。
所有指南都认为，多次血压测量对于正确诊断动脉高血压是必要的。在所有办公室血压升高的患者中，应使用办公室外血压测量（即家庭或动态血压监测）来确认诊断。办公室外测量也有助于诊断白大衣高血压或隐性高血压。应注意，办公室和办公室外测量的正常值是不同的（表2，见P25）。
治疗阈值和目标
ESC-ESH指南建议办公室血压应降低至140/90 mmHg以下，最佳范围约为130/80 mmHg。如果耐受，办公室血压可进一步降低，但可能不低于120/70 mmHg。ACC-AHA指南建议，对于确诊患有高血压和心血管疾病的成年人或动脉粥样硬化性心血管疾病的10年事件风险为10%或更高的成年人，办公室血压目标应低于130/80 mmHg。办公室血压目标低于130/80 mmHg在高血压患者中也是合理的，但没有增加心血管疾病风险的额外标志物。最佳血压目标仍然是一个有争议的问题。
SPRINT试验显示，与低于140 mmHg的标准收缩压目标相比，在强化无人值守收缩压目标低于120 mmHg时，心血管结局（包括死亡）减少。这种减少被副作用的增加所抵消，包括电解质异常、肾功能恶化和低血压。这项研究排除了有糖尿病或中风病史的患者，因此不能将这些结果外推到所有高血压患者。值得注意的是，无人看管的血压可能比医护人员在场时测得的血压低10 mmHg；然而，无论采用何种测量方法，高血压器官损害似乎是相似的。
ACCORD研究和多项荟萃分析未发现高强度血压目标与低强度血压目标相比有显著的益处。此外，HOPE-3试验的结果并未反映血压降至140/90 mmHg以下时心血管结局的减少。与这些报告相反，一项荟萃分析结果表明，血压降低5 mmHg导致主要心血管不良事件减少约10%，不考虑基线血压（范围<120至≥170 mmHg）或既往心血管事件史。这些结果表明，应考虑降压治疗以降低心血管风险。
高血压介导的器官损害筛查
所有指南都认为，评估高血压患者的心血管风险需要评估高血压介导的器官损害（方框1，见P26）。
继发性高血压
继发性高血压由某些疾病或病因引起。对于没有动脉高血压家族史的年轻患者、顽固性高血压患者和晚期突发性高血压患者，应考虑继发性高血压。除病史外，症状可能提示继发性原因（例如，潮红和出汗提示嗜铬细胞瘤）、检查结果（例如，肾杂音提示肾动脉狭窄）或实验室异常（例如，低钾提示醛固酮增多症）。大约5%～10%的成人高血压患者有继发性原因。继发性高血压的患病率和最常见的原因因年龄组而异。当患者被诊断为高血压时，初始评估必须排除可能的继发性原因（表3，见P28）。此外，应考虑坚持治疗和使用可能增加血压的物质和药物（方框2，见P28）。
治疗
高血压的非药理学和药理学治疗
在过去的4年中，四个主要的指南编写机构发布了关于高血压管理的最新信息：ACC-AHA、ESC-ESH、国家健康和护理卓越研究所（NICE），以及最近的ISH指南。ISH指南的目的是以易于在低收入、中等收入和高收入国家中使用和应用的方式编写。每个指南都指出，高血压患者需要限制钠摄入，因为减少钠摄入与高血压患者血压降低之间存在线性关系。
钠摄入量的建议范围从高达1.5～2.0 g/d到钠摄入量的普遍减少。与钠摄入量的减少相结合，饮食也很重要。水果、蔬菜、鱼类和全谷物的摄入量应较高，加工食品、饱和脂肪和红肉的摄入量应较低。低脂乳制品应取代饱和脂肪含量高的乳制品。基于植物的饮食已显示出益处，荟萃分析发现，DASH饮食（控制高血压的饮食方法）的参与者收缩压降低了–5.53 mmHg，地中海饮食的参与者收缩压降低了–0.95 mmHg，乳卵素食饮食的参与者收缩压降低了–5.47 mmHg。饮食、体力活动和减肥可降低血压。高血压与心血管疾病的风险因素之间存在复杂的相互作用，这些因素源于胰岛素抵抗、RAAS系统失调和内皮功能障碍等机制。消除可变风险因素（如吸烟、糖尿病、血脂异常等）可能导致血压降低和心血管疾病总体进展的缓解。表4（见P29）总结了主要的生活方式建议。
ESC-ESH和ACC-AHA指南均推荐ACE抑制剂、ARB、钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂作为一线药物（图1，见P29）。应注意，一线药物治疗应始终结合教育和随访。此外，尽管生活方式的改变可以延迟高血压或使患者达到血压目标，但符合条件的高血压患者不应延迟开始一线药物治疗。
ESC-ESH指南仅推荐β受体阻滞剂作为有明显共病的一线治疗。
NICE指南建议大多数患者开始使用一种药物。相比之下，ESC-ESH指南建议预先进行双重治疗，因为患者不太可能通过单一疗法达到血压目标，并且可能通过多模式药理学方法获益。
不同指南对噻嗪类利尿剂治疗高血压方面仍存在分歧。目前NICE和ISH指南推荐在治疗开始时使用噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺或氯噻酮），而不是噻嗪型利尿剂（如氢氯噻嗪或苄氟噻嗪），ACC-AHA指南建议氯噻酮是首选。相反，ESC-ESH指南不建议噻嗪型或噻嗪样利尿剂用于血压管理。
黑人患者的高血压诊断率较高，且与非黑人患者相比，黑人患者的心血管预后更差。ACE抑制剂或ARB单药治疗在控制黑人患者血压方面的效果不如噻嗪型或噻嗪样利尿剂和钙通道阻滞剂单药治疗。2019年一项研究比较了氨氯地平-氢氯噻嗪、氨氯地平-培哚普利和培哚普利-氢氯噻嗪，对6个撒哈拉以南非洲国家血压升高的男性和女性的影响。这些患者要么未接受降压治疗，要么仅接受单药治疗，并且没有心血管疾病史。6个月时，氨氯地平-氢氯噻嗪组和氨氯地平-培哚普利组的收缩压显著低于培哚普利-氢氯噻嗪组。氨氯地平-氢氯噻嗪组和氨氯地平-培哚普利组的收缩压无显著差异。
大多数黑人患者的降压治疗可包括钙通道阻滞剂+RAAS抑制剂、钙通道阻滞剂+噻嗪型或噻嗪类利尿剂、RAAS抑制剂+噻嗪型或噻嗪类利尿剂，以达到血压目标。值得注意的是，由于在黑人患者中观察到血管水肿的风险增加，各种指南建议在这一人群中使用ARB而不是ACE抑制剂。亚洲患者高血压管理的共识建议预先使用钙通道阻滞剂和RAAS抑制剂。
顽固性高血压被定义为在最大耐受剂量下坚持使用三种降压药（钙通道阻滞剂、ACE抑制剂或ARB、噻嗪型或噻嗪类利尿剂）的血压控制不足。附加治疗的选择包括盐皮质激素受体拮抗剂、β受体阻滞剂，α1受体阻滞剂。安体舒通应被视为无禁忌症情况下高血压治疗的第四线药物。
在某些情况下，血压低于最佳目标的患者或发生不良事件的患者可能会考虑减少药物剂量，甚至完全停药。系统回顾发现，单药治疗和停药前低血压等因素都是血压控制成功的预测因素。停药1年后，发现约40%的患者血压仍然得到控制。无论药物剂量为何减少或停药，持续随访和监测高血压的复发至关重要。此外，由于存在有害影响的风险，应避免突然停药，尤其是β受体阻滞剂或可乐定。
2020年一份纵向评估两性血压差异的研究发现，从成年早期开始，女性的血压相比男性急剧上升。这些结果值得进一步探索；然而，它们尚未导致两性之间高血压管理的变化。一般来说，应考虑针对性别的管理，特别是对孕妇。ACE抑制剂、ARB和直接肾素抑制剂因有胎儿损伤和死亡的风险而禁用。高血压治疗的合适药物包括甲基多巴、拉贝洛尔或硝苯地平。尽管65岁及以上的女性在晚年比男性更可能患有高血压，但目前两性之间在药物治疗方面没有区别。
治疗和随访的时间表
在动脉性高血压的病程、挑战和治疗中，可以区分短期、中期和长期时间表。及时诊断是高血压管理的关键。此外，及时开始治疗至关重要。不幸的是，改善人群血压控制的一个重要问题是治疗惰性，包括尽管血压没有得到控制，但未能开始或加强抗高血压治疗。当决定开始抗高血压治疗时，患者应在早期阶段定期进行随访，直到血压在稳定治疗下得到控制。治疗失败的另一个主要问题是不依从。这一常见且持续存在的问题应从治疗开始到整个治疗过程中予以解决。从早期开始，就治疗的临床推理和血压升高的长期风险向患者提供广泛咨询是很重要的。分担患者心血管健康的责任对于改善患者在健康、饮食、生活方式和药物依从性方面至关重要。此外，在短期内达到血压目标将增强患者对治疗的信心，并促进持续血压控制，以增加心血管获益的可能性。简化和定制的治疗方案（例如，考虑成本、使用单药组合等）对治疗成功至关重要。
高血压短期治疗之外的最大挑战是维持治疗依从性。不依从性在明显顽固性高血压患者中尤其常见，并导致心血管预后不佳。应通过临床医生和患者之间的沟通定期监测依从性。此外，还开发了间接方法（如药片计数、追踪处方补药和自我报告）和直接方法（如检测尿液或血浆中的药物或其代谢物）。患者及其医疗团队需要持续努力，以维持、改善和恢复治疗依从性。
动脉高血压是一种慢性疾病，需要长期定期随访。管理是一个多学科问题，应包括初级保健医生、高血压专家和药剂师以及患者的其他护理人员（图2）。
未来展望
在很大程度上可控的情况下，高血压的知晓率、治疗率和控制率低得令人失望。在各级医疗保健以及患者筛查、诊断、治疗和随访的整个过程中，都需要改进。过去几十年中，用于高血压管理的药物没有发生重大变化。令人兴奋的是，随着人们对血压中枢调节的了解越来越多，脑氨肽酶α抑制剂firibastat目前正在进行2期试验，并将很快开始3期试验。
新治疗靶点中的另一个有希望的途径是RAAS的保护臂（例如，ACE2、血管紧张素[1–7]、AT2受体、Mas受体轴），其通过介导组织保护和再生作用在对抗AT1受体介导的作用方面具有反调节作用（例如，血管舒张、钠尿、抗炎、抗增殖和抗纤维化反应）。RAAS的不同作用机制中存在性别差异。然而，关于高血压发病机制和治疗中性别差异的临床前和临床水平的科学知识仍然存在重大差距。
高血压管理的一个挑战是对众多患者的随访。结合数字技术和医疗保健的数字健康领域正在迅速发展，可以改善血压管理的各个方面。移动健康应用程序的使用是特别有前途的自我管理工具，尽管尚未完全开发用于高血压。
机器学习和深度学习，人工智能的两个组成部分，越来越多地用于慢性病的管理；然而，它们在高血压领域的研究仍然不足。需要更多关于如何在风险预测、血压测量准确性、治疗决策和高血压患者管理方面实施人工智能的知识。人工智能也将成为指导临床试验的重要工具，有助于精确医学的进一步发展和实施。
参考文献：Brouwers S, Sudano I, Kokubo Y, Sulaica EM. Arterial hypertension[J]. Lancet,2021,398: 249-261.