疫情期间对远程医疗的放松监管是很好的经验教训。未来需要更加细节化和合理化的监管改革来支持远程医疗发展。除了平等支付，还应考虑支付公平，这给公共卫生保险层面的监管带来更多需要深入思考的问题。
2019冠状病毒病（Covid-19）的大流行要求卫生保健系统从根本上重新考虑如何提供医疗服务。当前，最显著的变化之一是Covid-19大流行激发了远程医疗的发展潜力。尽管有数据表明远程医疗的总体表现良好，但是人们仍然担心放松监管会损害个人隐私和信息安全。在Covid-19疫情前进行的研究中，患者满意度很高。基于应对Covid-19大流行的威胁，对一些最重要的远程医疗的监管发生了变化。本文探讨了美国扩大远程医疗应用之后的机遇和挑战。
支付方式改变
Covid-19大流行相关的远程医疗最重要的变化之一是远程医疗与门诊就诊之间一样的支付。之前，美国许多州政府要求保险公司将提供远程医疗服务纳入报销范畴，但没有规定一样的支付。远程医疗报销费用低是阻碍其发展的关键因素。尽管之前的研究数据表明，临床医生普遍支持使用远程医疗，但是如果患者不付费，临床医生很难有能力提供这项服务。同时，支付比例应该反映服务成本，如果临床医生可以使用远程医疗，在每次诊疗中就可以提供更多的咨询服务。为避免因为支付的相关不利影响因素对远程医疗服务的影响，支付公平的概念开始出现。
由于认识到激励措施推进支付公平的必要性，一些私人支付机构和医疗补助项目在疫情期间宣布，远程医疗和线下就诊享有同等的支付报销地位。对于一次常规的初级护理就诊（例如与医生进行20至30分钟的交流），2020年美国路易斯安那州为远程医疗支付33.95美元，而线下就诊的费用为62.65美元。因为一些医疗机构已经发生了重大转变，远程医疗的比例已从大流行前的10%提高到疫情期间的90%以上，平等支付是必要的一步。疫情之后，关于平等支付的改革需要持续下去，而对远程医疗的充分补偿则是保证其广泛应用的一个重要因素。如果不改变支付报销方式，尤其是在农村地区一些小规模的医疗机构，可能会因为实际门诊次数减少导致经营困难。
在美国各州之间，支付报销仍然是一个问题，因为在许多情况下，跨州账单是不被批准的。对于不属于州内远程医疗的临床医生来说，跨州收费仍然是一个巨大障碍。
隐私权变更
病人隐私条例，特别是美国1996年健康保险可携性与责任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act , HIPAA)，是更广泛采用远程医疗的潜在障碍。鉴于安全和私人通信渠道的重要性，由于对患者信息安全和隐私的要求，一些临床医生在寻找愿意签署商业合作协议的远程医疗技术合作伙伴时将面临挑战。
面对Covid-19大流行，美国卫生和人类服务部的民权办公室发布了一份执法裁量权通知，声明在疫情期间不会对在紧急情况下提供实际远程医疗发生的HIPAA违规行为进行处罚。这允许临床医生和医疗实体使用不符合HIPAA的平台，例如Facetime和其他常用的渠道。为了快速增加远程医疗服务，需采用这种切实可行的方法，但需要仔细考虑这些平台的长期使用问题。
然而，疫情之后可能需要对隐私采取更细致的做法来支持远程医疗的发展。隐私问题不应成为患者及时接受治疗的干扰因素。有必要重新审视HIPAA的规定，这样患者就有责任和能力与临床医生分享他们的健康信息。虽然在疫情期间患者的个人隐私可能会受到侵犯，但它不是最重要的问题。疫情过后要适当处理好患者的隐私，确保信息安全。
许可变更
远程医疗也受到地域限制。美国的俄亥俄州、新墨西哥州和德克萨斯州颁发了特殊远程医疗许可证，而在美国的其他州，如亚利桑那州、田纳西州和佛蒙特州之间签订了州际医疗许可协议，使州外医生能够通过远程医疗在其管辖范围内执业。
为应对Covid-19，美国有些州正在放宽或取消某些许可证要求。这一趋势使得越来越多的跨州医疗服务成为可能。然而，由于政策放宽，所以需要相关的机制来确保临床医生的远程医疗行为合规合法。
接下来怎么做？
Covid-19大流行给远程医疗服务带来的变革势头已经不可逆转，美国不可能再回到疫情前的远程医疗监管状态。美国卫生保健和司法部门也不能简单地接受最近的变化，因为他们既要支持临床医生，同时要考虑患者的信息安全和隐私，因此需要第三条监管路径。
首先是就诊安全问题
开放视频电话会议服务的健康专家是否合格且能够胜任？当前人们已经寻求到医疗服务认证和在线门户提供的服务，但这些方法并非万无一失。质量评估必须纳入到远程医疗过程中。
其次是隐私和便捷性之间的权衡
在这里，“价值架构”的原则可能会有所帮助。是否所有远程医疗都必须纳入到现有的电子病例系统(electronic health care record，EHR)中，以满足隐私规定? 这种方法导致获取信息的唯一途径是访问繁琐的EHR系统。如果强制如此，可能会导致患者和临床医生用以防止错误、浪费和重复的信息被分割开来。相反，如果将患者的医疗数据信息存储在安全数据库中，允许直接访问病史、检查结果和正在使用的药物，情况会怎么样呢？ 疫情期间对HIPAA的宽松政策，可能有助于人们重新考虑患者的数据管理。
第三是准入问题
如果没有激励医生在Covid-19后继续进行远程医疗，患者就无法认识到远程医疗的益处。不再强调地域许可和限制也可以促进远程医疗。疫情之后可能无法实现平等支付，部分原因是远程医疗通常比门诊就诊的程序要短，从而导致按服务收费的收入减少。远程医疗提供了一种更经济的医疗服务方式，对传统医疗服务会造成威胁。
第四是一种更为复杂的支付方式
在Covid-19大流行期间，平等支付已得到广泛实施，使得远程医疗在财政上对医护人员更有吸引力。然而，未来的目标其实应该是支付公平，而不只是平等。远程医疗通常比面对面就诊的时间要短，且诊断服务较少。如果按同样的费率报销，那么就意味着多付了钱。基于公平原则，建议远程医疗服务的报销比率应与面对面就诊的支付报销比率相近。
疫情期间对远程医疗的放松监管是很好的经验教训。未来需要更加细节化和合理化的监管改革来支持远程医疗发展。除了平等支付，还应考虑支付公平，这给公共卫生保险层面的监管带来更多需要深入思考的问题。
（编译：贾盛崧）
参考文献：Journal of the American Medical Association 2020;323:2375-2376