急性肾损伤可发生在Covid-19感染的所有阶段，因此临床上的警惕性和对AKI的危险因素的考虑以及早期发现和诊断是一般支持性护理的基本组成部分。液体管理是这方面的核心。
本文总结了英国国立卫生研究院（NICE）针对 Covid-19病人出现AKI的快速治疗的指南要点。

急性肾损伤（AKI）是一种肾功能突然下降，见于一些Covid-19患者。一部分患者出现严重AKI，需要肾脏替代治疗（RRT）。在许多情况下，AKI的发展与死亡率的增加有关。虽然我们的理解还不完整，但从病例报告和一系列尸检中可以看到Covid-19导致AKI的现象。内在的肾脏病理学包括血栓性血管突起、病毒介导的肾小管细胞损伤和肾小球肾炎，以及由液体缺乏、多器官衰竭和横纹肌溶解症等外在因素引起的AKI也有报道。

有报道称近端肾小管损伤伴范科尼综合征，表现为低钾血症、低磷血症、正常阴离子间隙代谢性酸中毒和盐耗所致的低血容量。重要的是，AKI可发生在Covid-19感染的所有阶段，因此临床上的警惕性和对AKI的危险因素的考虑以及早期发现和诊断是一般支持性护理的基本组成部分。液体管理是这方面的核心。

本文总结了英国国立卫生研究院（NICE）针对 Covid-19病人出现AKI的快速治疗的指南要点。

一、与病人充分沟通

与患者、患者家属及护理人员进行有效沟通，保持患者心理健康，减轻对Covid-19的焦虑感。参考慈善机构和英国政府关于Covid-19心理健康和幸福方面的指导。

二、将患者和医护人员的风险降至最低

所有接收、评估和护理确诊或疑似Covid-19患者的医疗工作者都应遵循英国政府的感染预防和控制指南。

如果患者在入院或就诊时未被隔离，随后被诊断为Covid-19，应遵循英国政府关于在医院环境中暴露的医护人员和患者的管理指南。

三、做好治疗和护理计划

与Covid-19患者及其家属和护理人员讨论治疗选择的风险、益处和可能的结果。这将帮助他们对自己的治疗目标和愿望作出知情决定，包括适当的治疗升级计划。

询问病人是否有提前护理计划或拒绝接受的治疗，包括“不尝试心肺复苏”，在制定护理计划时要考虑这些。

监测患者在AKI后慢性肾脏疾病(CKD)的发展或进展。由Think kidneys和皇家全科医师学院联合制定的关于出院后护理的指导，旨在支持更安全的护理过渡和出院后监测，对医院和全科医生团队都有意义。

四、疑似或确诊Covid-19患者的AKI评估

Covid-19合并AKI的患者：

AKI可能很常见，但患病率不确定，取决于临床情况。英国重症监护国家审计研究中心关于重症监护中Covid-19的报告显示，31%使用呼吸机的患者和4%不使用呼吸机的患者需要肾脏替代治疗。

与死亡风险增加有关。

Covid-19住院前或住院期间任何时候都可能会出现AKI。

原因可能包括血容减少（低血容量）、血流动力学改变、病毒感染直接导致肾小管损伤、血栓性血管突起、肾小球病理学或横纹肌溶解症。

可能与血尿、蛋白尿和异常的血清电解质水平（血清钠和钾的升高和降低）有关。

Covid-19的患者：

维持最佳的液体状态（正常血容量）对于降低AKI的发病率至关重要，但这可能很难实现

用于Covid-19的治疗方案可能会增加AKI的风险，例如利尿剂会导致血容量减少（低血容量）。

发烧和增加呼吸频率会加快液体流失。

脱水（通常需要通过静脉输液）在入院时很常见，也可能在以后发生。

凝血病的风险增加。

入院或转院时，评估所有患者的AKI。

记录以下信息：

病史和合并症，包括进一步增加AKI风险的因素（如CKD、心力衰竭、肝病、糖尿病、AKI病史、年龄65岁或以上）

临床检查液体状态（例如，外周灌注、毛细血管再灌注、脉搏率、血压、体位性低血压、颈静脉压或肺水肿或外周水肿）

液体平衡状态（液体摄入量、尿量和体重）

全血细胞计数

血清尿素、肌酐和电解质（钠、钾、碳酸氢盐）

回顾可能导致或恶化AKI的药物的使用，并停止使用，除非必要。

向药剂师咨询优化药物选择和剂量的建议，包括用于治疗或预防的抗凝剂。关于AKI患者药物优化的Think Kidneys指南中有更详细的信息。

继续评估AKI。每天通过临床检查和液体平衡记录和监测液体状态。至少每48小时测量一次血清尿素、肌酐和电解质（钠、钾、碳酸氢盐），如果有临床症状，则至少每隔48小时测量一次（例如，AKI风险增加的患者、持续AKI的患者和电解质异常的患者）。

对临床状况恶化或疑似败血症的患者使用早期预警评分:

NEWS2已经得到了英国国家医疗服务体系（NHS）的认可。

当使用NEWS2时，请注意皇家内科医师学会的警告，任何氧气需求的增加都应升级，以便进行临床检查和增加观察。

五、疑似或确诊Covid-19患者AKI的检测与调查

使用NHS England的AKI算法或以下任何标准检测AKI：

48小时内血清肌酐升高≥26μmol/L

已知或推测在过去七天内血清肌酐增加≥50%

排尿量下降至≤0.5 mL/kg/小时超过6小时

对尿液中的血液、蛋白质和葡萄糖进行分析，以确定AKI的病因。记录结果并在异常时采取措施（必要时包括转诊；见下文关于疑似或确诊Covid-19患者转诊的章节）。如果怀疑尿路梗阻，进行影像学检查。

六、疑似或确诊Covid-19患者的液体状态管理

达到并维持所有患者的最佳液体状态（正常血容量）。

如果出现血容量不足（低血容量），且口服或肠内无法满足液体需求，作为恢复和维持最佳液体状态（正常血容量）的方案的一部分，给患者静脉输液。

确保患者有每日检查的静脉输液管理计划。

根据生化结果和液体状态选择液体。表1总结了常用液体的成分。

不要常规地提供循环利尿剂来治疗AKI，而是考虑使用它们来治疗液体过多。

七、疑似或确诊Covid-19患者高钾血症的管理

注意高钾血症的风险，并根据当地规程进行管理。

钾粘合剂Patiromer和环硅酸锆钠可与标准治疗一起用于急性危及生命的高钾血症的紧急处理（这些药剂已被NICE批准用于此适应症）。

八、疑似或确诊Covid-19患者的转诊

如果出现以下情况，转诊AKI患者以获得进一步的专家建议：

AKI病因诊断存在不确定性，可能需要进一步的检查或成像。

他们有异常的尿液分析结果，这可能是Covid-19诱导的肾脏损害或其他内在肾脏疾病的迹象。

液体管理的需求是复杂的。

不管最初是否处理，48小时之后AKI都可能出现恶化。

病人通常有肾脏替代治疗的适应症，特别是在没有排尿的情况下，例如

－危及生命的高钾血症

－难以诊治的液体过多

－严重代谢性酸中毒

九、疑似或确诊Covid-19患者的肾脏替代治疗

指南的范围不包括对Covid-19中提供肾脏替代治疗（RRT）的技术方面的详细回顾。资源标示如下：

NHS根据当地可用性、设备、用品、人员配备和当地专业知识，为有RRT常见适应症的患者制定了一份临床指南，介绍了在冠状病毒大流行期间危重患者的肾脏替代治疗选择。

肾脏协会整理了一组Covid-19资源，其中包括RRT协议。

注意有关RRT回路凝血的传闻报道，因为Covid-19患者发生凝血障碍的风险增加。

对于Covid-19患者，没有发现在RRT期间如何最好地提供抗凝的证据。（编译：刘亚青）

参考文献： British Medical Journal 2020;369:m1963