研究表明，COVID-19患者可能发展为缺血性脑卒中，尽管确切的发作频率和危险因素尚不清楚。COVID-19导致缺血性脑卒中的机制可能有很多。伴随重症的高凝血状态可能是主要的驱动因素，同时存在的心脏并发症也会导致中心栓塞源。

在2019冠状病毒病（COVID-19）大流行初期，神经科医生的参与似乎是没有必要的。该病毒被认为会导致呼吸系统疾病，主要影响大脑和神经系统的其他部分。然而，中国早期的大规模疫情报告很快改变了这一看法。一项对武汉市3家新冠肺炎重点医院200多名住院患者的研究表明，超过三分之一的患者表现出各种神经症状，包括精神状态改变和急性脑血管疾病，在重症呼吸道疾病患者中最常见。这些发现迅速地改变了全世界神经科医生的看法，并将注意力集中在了解导致神经系统受累的机制，制定策略来识别和有效治疗这些并发症。

多项研究表明，COVID-19患者可能发展为缺血性脑卒中，尽管确切的发作频率和危险因素尚不清楚。系统疾病本身似乎不能解释这种联系；在一项研究中，严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染者（n=31）发生缺血性脑卒中的风险高于季节性流感患者（n=3）(1.6% vs 0.2%)。COVID-19导致缺血性脑卒中的机制可能有很多。伴随重症的高凝血状态可能是主要的驱动因素，同时存在的心脏并发症也会导致中心栓塞源。

COVID-19和脑卒中患者的治疗仍需进一步的研究。筛查和快速识别脑卒中的医院规程由于这些患者同时存在呼吸系统和其他并发症而变得复杂，危重患者可能需要深度镇静，从而模糊了对神经系统变化的认识。脑卒中网络设计的目的是将患者快速分疹到中心接受急性脑卒中治疗（包括血栓切除）。但在大流行最严重的时候，医院系统中的转诊流程已经中断。二级预防策略包括对于凝血和出血并发症越来越多的患者，可能需要调整抗血栓药物使用。

尽管对COVID-19并发症脑卒中的认识增加，但在大流行期间，美国和其他国家的脑卒中住院率大幅下降。这种下降目前还没有明确的解释，可能是伴随着美国总体急诊减少而降低，病人没有因严重神经症状而就诊，可能是担心院内接触感染。对延迟脑血管治疗的影响是不可估量的，但是考虑到对急性脑卒中的治疗有了实质性的改善，它很可能会对健康产生持久的影响，这是神经科医生未来几年需要处理的问题。

在住院的COVID-19患者中，非特异性混淆状态的描述越来越多，特别是在老年患者和重症患者中。这些患者有共同的医院获得性谵妄的危险因素，这些认知并发症在危重病的情况下可能未被充分认识。虽然这种脑病的病因可能是多因素的，但与谵妄的其他原因一样，需要解决可能出现的长期认知影响，这可能在大流行结束后很长一段时间内导致重大公共卫生问题。在罕见的病例报告中，有些病人被诊断为感染性或感染后脑炎。然而，在大多数经过深入研究的患者中，脊髓液分析未显示炎症，聚合酶链反应未在脑脊液中发现SARS-CoV-2病毒DNA。大多数脑解剖报告并未显示COVID-19病例中存在强烈炎症或病毒浸润，而是主要表现为全身缺氧的影响以及偶发的内皮功能障碍和微血栓。

神经系统并发症并不局限于中枢神经系统（central nervous system, CNS）。与其他SARS病毒一样，也出现了SARS-CoV-2神经肌肉并发症的报告，包括疑似感染后格林-巴利综合征病例和以肌痛和血清肌酸激酶水平升高为特征的肌肉障碍。虽然较CNS症状不太常见，周围神经系统受累更有可能被低估了，需要进一步研究患者的电生理学以及神经和肌肉的神经病理学，来确定这些表现的真实发生率和特征。

在了解COVID-19神经病学的早期阶段，许多关键问题仍有待回答。也许最重要的是，识别病毒直接参与神经系统的程度和频率将对治疗方法和对预测疾病的任何长期作用都产生广泛的影响。目前认为，大多数神经系统并发症是由于疾病的全身效应，包括细胞因子释放、免疫介导的炎症综合征和高凝状态。然而，如果大部分患者的中枢神经系统中有活性病毒，这些神经系统疾病的治疗将需要考虑良好的CNS外显率。

有理由怀疑可能发生CNS病毒感染。许多SARS-CoV-2感染患者报告的嗅觉丧失可能是病毒直接感染鼻上皮，鼻上皮是CNS的“门阶”结构。

一份关于嗅觉丧失和COVID-19患者的大脑嗅觉区域受到影响的报告提出，病毒可能直接影响某些患者的大脑。病毒入侵可以通过进入嗅觉神经水平发生，也可以通过血管内皮，通过被感染的神经元的突触转移，或者白细胞通过血脑屏障的迁移。进一步的神经病理学研究和在体内识别脑脊液中病毒的新方法，对于进一步了解驱动这些神经表现的机制以及促进其早期发现至关重要。

迄今为止，大多数研究集中在小规模COVID-19患者群的神经系统疾病，需要更全面的流行病学研究精确量化这些并发症的发生率，尤其是因为通过大众媒体向公众传播的案例报道和小案例系列占主导地位。设计纵向研究来随访从轻度和重度疾病中康复的患者，将有助于更好地了解神经系统受累的长期后果。需要延迟神经心理学测试和高级神经影像学，以更全面地研究在一些COVID-19康复患者中出现的轻度至中度的认知障碍。

与这些生物学问题对于理解COVID-19同样重要的是，大流行也让神经科医生专注于为患有各种神经疾病的患者制定有效的治疗方案。多发性硬化症和其他炎症性神经疾病的患者传统上用免疫抑制药物治疗。这些患者患更严重COVID-19疾病的风险可能更高，神经学界已对这些患者进行教育，继续治疗他们的潜在疾病，同时利用包括远程神经病学在内的独特护理模式，以确保他们仍能获得所需的必要的、安全的纵向护理。

这次大流行也再次使神经学家敏锐地意识到在这个领域中存在着显著的治疗差异。在不同社会经济和不同种族的患者中，诸如脑卒中、癫痫和痴呆等疾病的发生率和严重程度存在着明显的差异，这些疾病的病因因大流行而变得更加复杂，大流行不成比例地影响到许多同样的人群。神经科医生比以往任何时候更需要面对这些差异，以确保为所有神经系统疾病患者提供公平和出色的护理，无论他们的背景如何。（编译：李伟）

参考文献：Journal of the American Medical Association 2020;324:1139-1140