全面了解SARS-CoV-2感染的真实流行率和自然史以及皮肤表现，确定皮肤表现是否预示着重要的全身联系，并确定最佳的诊疗策略，将是非常重要的。此外，平行研究工作应解决皮肤科医生如何在全球大流行时继续提供最佳的专业护理，并明确皮肤病研究和临床护理的重点。
即使在2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）大流行早期，皮肤科医生在患者管理中也扮演着重要角色。虽然很少记录最初病例的皮肤变化，可能是由于无法进行完整的皮肤检查，但随后的研究表明皮肤受累的比率明显较高。皮肤表现的原因，不确定是直接感染还是与全身性疾病（如疾病或药物引起的）有关，如何最好地应对皮肤表现，是当下急需面对和解决的问题。
COVID-19的皮肤表现
广泛的皮肤表现已被报道与严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染有关，包括几乎所有炎症类型。与其他病毒感染的皮肤特征相比，COVID-19的皮肤表现有显著差异。在很少出现病毒疹的成年人中，发病率似乎也很高（有研究估计高达20%）。但由于缺乏检测和可能存在的报道偏差，皮肤表现的真正发病率并不容易了解。SARS-CoV-2感染对有色人种的影响更大，但在这一人群中几乎没有皮肤病的报告。
最大的皮肤表现病例系列包括375名患者，突出表现为5种主要类型：斑丘疹型、荨麻疹型、假冻疮型、水疱型和青斑型。将皮肤变化特征化并分类为不同类型，有助于进一步研究相关的发病机制。例如，青斑样改变表明皮肤血管闭塞，对COVID-19青斑样改变患者的研究表明，补体介导的血管病变可能预示着系统性血栓的形成。皮肤科医生对SARS-CoV-2感染相关的儿童炎症性多系统综合征的诊断和理解也很重要，因为一半受此综合征影响的儿童有特征性皮肤粘膜表现，并需要与川崎病的皮肤表现相鉴别。
此外，全世界对肢端冻疮样病变（也叫COVID-19脚趾）的认识在皮肤科医生中存在混淆和争议。在多个COVID-19病例系列中发现了冻疮样病变，关于SARS-CoV-2感染的超微结构检测和这些皮损中强烈的I型干扰素信号，表明其病理生理关系不仅仅是暂时的联系。
然而，出现这种皮肤表现的其他患者，无论是鼻咽拭子还是血清学检查都未能发现SARS-CoV-2感染。冻疮样皮损往往在年轻、无症状患者身上出现，随着他们COVID-19的进展而发生，那么这种皮损是晚期免疫反应还是与体液免疫触发失败有关？这还有待探究。
皮肤病患者研究和管理的关键考虑因素
COVID-19对目前皮肤病患者的治疗提出了许多重要的问题。在大流行早期，发布的许多专家指南均聚焦于如何更好地管理接受全身免疫抑制治疗（如皮质类固醇和生物制剂）的皮肤病患者。在世界范围内建立了多个注册中心，以获取具有特定皮损患者的临床结局。这些患者是否增加了对SARS-CoV-2感染的易感性，还是与普通人群相比有不同的结局，这是一个关键的问题。需要更多的数据来确定因皮肤病治疗引起免疫抑制的患者的相对感染率和死亡率，因为这些可能不同于因治疗其他适应症而处于免疫抑制的患者。
有COVID-19皮肤表现的患者是否需要专业的皮肤科护理一直存在争议，尤其是在可能出现非特异性皮肤反应的情况下，比如似乎与SARS-CoV-2感染有关的麻疹样发疹或荨麻疹。大流行之初，对健康和无症状者（主要是通过远程医疗平台）进行的肢端冻疮样病变评估，使临床医生陷入两难抉择——是否要对这些患者进行SARS-CoV-2检测。对这些病人的研究获得了大量的信息，包括血液学和风湿病学的检测结果。然而，必须承认这些评估只代表研究，还没被确立为临床标准。
皮肤科迎来改变
COVID-19改变了皮肤科工作人员和皮肤科医生实践和学习的方式。全世界的皮肤科医生在个人防护装备短缺的威压下，以及提供持续诊疗的需要下，许多皮肤科医生转向了远程医疗。2020年3月，美国医疗保险和医疗补助服务中心对法规进行了重大修改，包括在学术皮肤科部门广泛实施远程皮肤科平台，更改异维甲酸处方系统，使其适应远程医疗。
然而，关键问题依然存在。虚拟访视是否能提供与当面问诊同等的高质量皮肤科诊疗？此外，还必须研究由于诊所关闭或患者选择不当面诊疗而导致的皮肤科诊疗延迟（如皮肤癌的检测或炎症性疾病的诊断）的影响。
各级教育的中断是对皮肤科工作人员的另一个显著影响。疫情期间，几乎每一个皮肤科住院医师的培训计划都受到了严重干扰，部分是由于住院医生的重新部署。重要的是要考虑如何为受训者提供支持，以及住院医师的课程调整。让学习者安全地进入临床，需要皮肤科教育者和临床负责人的巨大努力。
另一个最重要的问题是，住院医师招聘几乎完全要在线上进行。住院医师选择过程中的这一变化将迫使住院医师主管以及其他教员在选择条件中反映出下一代皮肤科医生的核心价值观，并确保这些核心价值观是招聘的优先选择条件。
展望未来：皮肤科的机遇
这是医学出版届的非常时期，与SARS-CoV-2感染相关的文章以前所未有的速度迅速发表。值得注意的是，皮肤科的COVID-19文献主要由病例报告、小型病例系列和评论文章组成。全面了解SARS-CoV-2感染的真实流行率和自然史以及皮肤表现，确定皮肤表现是否预示着重要的全身联系，并确定最佳的诊疗策略，将是非常重要的。此外，平行研究工作应解决皮肤科医生如何在全球大流行时继续提供最佳的专业护理，并明确皮肤病研究和临床护理的重点。
皮肤科医生应关注他们在这场国际医疗危机中的重要作用，继续学习和贡献，并考虑如何才能最好地诊断和安全有效地治疗与COVID-19相关的皮肤病，同时为所有有需要的皮肤病患者提供最优护理。（编译：房南京)
参考文献：Journal of the American Medical Association 2020; 324:1133-1134