含有非糖甜味剂的食品和饮料中仅有少量卡路里，甚至是0，那么是否应该推荐这类饮食，以便减少糖的摄入呢？然而，不一致的研究结果和潜在的安全隐患阻碍了官方指南的推出。
随着社会的不断发展，人们的生活条件越来越好，对糖的消耗量也居高不下。糖带来的甜蜜感受可以使人快乐，也是一切生命体维持生命活动所需能量的主要来源。它是我们日常饮食中很常见却又最有杀伤力的成分，糖进入我们的血液中，就会导致血糖含量提高，胰脏会迅速分泌胰岛素，将糖转化成能量，让我们精力充沛。但另一方面，长期吃甜食会对健康产生不良影响，比如增重、2型糖尿病等等，喜欢甜味又想避免糖带来的坏处，人们自然而然想到了非糖甜味剂（non-sugar sweeteners，NSS），既有甜味能令人心情愉悦，又能避免糖带来的坏处，可是NSS真的那么健康吗？
含有非糖甜味剂的食品和饮料中仅有少量卡路里，甚至是0，那么是否应该推荐这类饮食，以便减少糖的摄入呢？然而，不一致的研究结果和潜在的安全隐患阻碍了官方指南的推出。
为了阐明NSS的益处和危害，给WHO制定指南提供依据，德国弗莱堡大学的Ingrid Toews及其同事开展了一项系统回顾和荟萃分析，评估了NSS摄入对成人和儿童一系列健康结局的影响，发现大多数健康结果（如癌症、肾病、情绪、精神认知、血糖、口腔健康）在NSS暴露组和未暴露组之间没有差异，没有强力证据能证明NSS对健康有好处，而且也不能排除其潜在的危害。
Toews等纳入了56项干预和观察性研究，其中48项为成人研究，8项为儿童研究，分析了使用NSS对体重指数、空腹血糖、血压和肿瘤等方面的影响。这是迄今为止关于这一话题最为全面的回顾分析，WHO 会依据这次研究的结论来制定有关NSS的新指南。
在成年人中，少数几项比较NSS摄入和糖摄入的试验结果显示，NSS在体重指数(body mass index，BMI)和空腹血糖水平上都有小幅改善。在儿童中，与摄入糖相比，NSS摄入导致了体重指数Z评分增加较小，但对体重没有影响。对于大多数其他结果，并未观察到统计学或临床相关差异。
然而，该回顾分析纳入的研究有很大的局限性，比如样本量小和持续时间短，不足以说明问题。不一致的结果也可能源于荟萃分析的设计和实施方法。比如说，没有排除未指定说明NSS类型的研究，没有考虑前瞻性队列研究，包括那些检查糖尿病和心血管疾病等临床结果的研究。许多队列研究使用食物问卷来评估饮食，这些问卷反映了当时食物供应中使用的主要NSS类型，因此可以推断出NSS类型。
大多数前瞻性队列研究的结果显示：NSS的摄入（主要来自无糖饮料）与体重增加和心血管代谢性疾病风险之间呈正相关。然而，相关饮食和生活方式等因素造成的混淆，或者是反向的因果关系（即个人出于控制体重或代谢风险的需要而使用NSS），都是这类研究固有的偏倚，使结果的解读变得很复杂。
为了减少反向因果关系的可能性，一些队列研究使用重复测量来评估摄入变化与体重改变之间的关系。总体而言，这些研究表明：饮用无糖饮料与体重的长期改变之间存在积极的关系。2013年的一项前瞻性队列研究显示，四年的时间里，每天用无糖饮料代替一份等量的含糖饮料，可以减少0.47公斤的增重。
在两个大样本队列研究中，无糖饮料与冠心病或生物标志物之间没有关联。相比之下，摄入含糖饮料与糖尿病和冠心病的风险呈正相关，这表明NSS有潜在的益处。
在试验中，根据参照物的能量含量，NSS的效果也会有所不同。而Ingrid Toews及其同事的这项综述并没有根据参照物的性质对试验加以区分。在纳入的研究中，当NSS与糖而不是0卡安慰剂进行比较时，可以观察到NSS对血压和体重的益处。
该回顾研究的显著优势在于用系统方法来纳入研究，预设了研究问题和纳入标准，以及研究结果的广泛性。不对研究设计进行任何限制，由此可以进行全面、彻底的调查。然而，这种策略也纳入了横断面和非随机设计这类容易存在混淆和反向因果关系的研究，以及病例对照这种有选择性和偏倚性的研究
虽然荟萃分析对于指导建议和政策很重要，但各个高质量研究也应该得到重视。例如，de Ruyter及其同事，和Ebbeling及其同事开展了迄今为止规模最大、最严格的研究，他们提供了强有力的证据，证明用无糖饮品替代含糖饮料，可以减少儿童和青少年的体重增加。
Toews及其同事的研究结果强调，有必要对NSS进行更大规模、更长期的研究，以指导政策制定、阐明潜在的生物学机制。了解NSS对健康的潜在影响，对诸如征税和产品包装标签等降糖政策尤其重要，这可能导致产品配方的更改和在食品中更多地使用NSS。
基于现有证据，包括长期队列研究和高质量的参照物比较试验，可以看出，使用NSS替代含糖饮食，尤其是含糖饮料有助于降低超重/肥胖消费者的心血管代谢风险，当然，最终的目标是让消费者转换到水或其他健康饮料上。随着越来越多证据的出现，相关政策和推荐需要及时更新，以确保用最佳数据为糖及其替代品的公共卫生辩论提供有价值的信息。
（编译：杜泽一）
参考文献：British Medical Journal 2019; 364:k5005