效药片的概念是基于几个重要的流行病学原则。这些原则的关键是，大部分心血管事件是发生在血压和胆固醇水平“正常”的人群中的。这种预防悖论的出现是因为大多数人都处于风险因素的分布之中，并且这些风险因素水平与心血管事件呈一致的比例关系。

自从Wald和Law提出“如果每个人从55岁开始服用多效药片（一级预防），以及所有已存在心血管疾病的患者服用多效药片（二级预防），可以减少心血管事件”以来，已经近15年了。对这一想法的最初反应是各不相同的，大部分人表达了反对意见，一部分人引用缺乏试验的数据来支持这一“惊人的主张”。其他人则热心于这一想法的潜力，而且自2003年的文献发表以来，数项试验显示了多效药片的耐受性及对中间结局和一些临床结局的益处。在最近的HOPE-3试验中，一种多效药片在具有中度心血管疾病风险的患者中约5.6年间减少了29%的心血管事件（3.6% vs 5.0%；P=0.005）。尽管总的获益是由他汀类药物带来的，血压较高的患者也受益于血压降低。

使用多效药片作为二次预防，通常作为各种药物的替代，已经变得更加可以接受，尤其是其可改善依从性和降低成本。在一项2011年发表的美国医师调查中，约三分之二医师报告，他们将为已确诊心血管疾病的患者开具多效药片处方。即使一半以上的医师表明可能给中度风险的患者开具多效药片，其用于一级预防仍是有争议的，部分原因是硬临床结局（hard clinical outcome；易于量化的指标）的数据很少，大多临床医生仍然担忧对基本上健康的人群进行“疾病治疗”。

预防悖论

多效药片的概念是基于几个重要的流行病学原则。这些原则的关键是，大部分心血管事件是发生在血压和胆固醇水平“正常”的人群中的。这种预防悖论的出现是因为大多数人都处于风险因素的分布之中，并且这些风险因素水平与心血管事件呈一致的比例关系。使用高血压或高脂血症的“诊断”作为提供风险减少的治疗基础，则忽略了这些原则。并且，也未考虑风险因素的组合效应，或最强的风险因素是年龄这一事实。

幸运的是，一级预防的临床方法已发生演变。与诊断方法相反，总体心血管风险的计算允许临床医师和患者考虑所有风险因素的组合效应，而不管各自水平如何。这种方法允许临床医生将重点从评估和处理风险因素转移到评估风险和提供干预措施（他汀类药物和阿斯匹林）来减少风险。多效药片的方法建立在这一想法之上，添加药物以降低血压，这使我们离人群策略更加接近。因为多效药片方法使用年龄作为符合“资格”的标准，所以该方法在一定程度上仍是基于风险的，而非完全的人群策略，但可普及到更多的人。这种方法的一个重要组成部分就是，人们无需看医生来获得多效药片或进行监测。

该人群水平的方法不能被大多临床医师接受的一大顾虑是，大量个体在无监督和监测下服用药物的安全性仍值得商榷。多效药片的理想配方一直是争论的问题，但大多数提出的配方含有他汀类药物、降压药物，并可能有阿司匹林。对于一级预防，药片不含β阻断剂，用血管紧张素受体阻滞剂代替血管紧张素转换酶抑制剂，可能在人群水平上耐受更好。使用的他汀类药物应具有最小的与其他药物相互作用导致增强肌病风险的潜力。在目前提出的配方中，阿司匹林是最具有潜在毒性的，而且将其纳入配方中的决定需要仔细权衡胃肠道出血的风险，该风险也随年龄增加而增加。

证据的加强

如何推进多效药片的想法向前发展？方法可能有所不同，这取决于是在中低收入国家还是在高收入国家实施。即使是通过社区药房，而不是通过医生诊室来完成，也只有高收入国家才有可能拥有所需的资源和基础设施来配药和监督大量服用多效药片的成年人。在中低收入国家，获得临床服务的途径有限，非处方药或公共卫生配药方法可被评估有效性和安全性。

鉴于多效药片的策略在于改善人群健康的潜力，我们应该继续发展更多、更好的不同人群的证据，确立长期的安全性和有效性。如果证据显示，多效药片可产生最小的伤害，并减少心血管事件的风险，我们可能会进入一个时代：每个人到达一定的年龄或风险水平后都可以选择服用多效药片。当然也不排除选择吃健康的食物和进行更多的锻炼。(作者：刘建朝)

参考文献：British Medical Journal 2017; 356:j1474