三篇最新报道引出的维生素话题

近期，《内科学年鉴》159卷12期上接连刊登三篇文章，探讨了维生素和矿物质补充剂对慢性病发生、发展的预防作用。

第一篇文章是一份系统综述，探讨维生素和矿物质补充剂在不缺乏营养的成年人群中初级预防的效果，文章第一作者为美国波特兰凯撒永久健康研究中心的Stephen P. Fortmann。作者对2005年～2013年最新的有关补充维生素和矿物质的临床试验证据进行了系统综述，共纳入3项关于补充多种维生素和24项补充单一（或配对）维生素/矿物质的随机试验，受试者总数超过45万人。分析结果非常令人震惊：没有明确证据显示补充维生素和矿物质对降低全因死亡率、以及心血管疾病和癌症有益。由于缺乏这方面的高质量研究，现有的证据尚不能完全支持上述结论。但对于维生素E和β-胡萝卜素，研究的结论却非常一致：补充这两种营养毫无益处。对于维生素E，6项质量较好或很好的研究明确指出，它对CVD、癌症或全因死亡风险根本没有影响。这与其他系统综述和荟萃分析的结果一致。对于β-胡萝卜素，该系统综述再一次证实了β-胡萝卜素对肺癌高危人群（如吸烟者）的危害——促进肺癌发生及死亡。事实上，纳入分析的6项试验结果显示，补充β-胡萝卜素对任何个体都没有任何好处。
第二篇文章是有关每天补充多种维生素对预防认知下降的研究报道，文章第一作者为布莱根妇女医院的Francine Grodstein，本研究的受试者为参与医生健康研究Ⅱ的5947名65岁及以上的男性。在随访12年后，研究者发现，补充复合维生素组和安慰剂组受试者在整体认知表现或言语记忆方面并无差异。由于参试者对干预的依从性很高，再加上试验的样本量大，因此几乎可以断定，补充多种维生素对营养状况良好的老年人而言，不能延缓认知功能的下降。这一研究发现与最近一个对12项高质量研究的回顾分析结论不谋而合，后者评估了包括B族维生素、维生素E、C在内的多种维生素和Ω-3脂肪酸对轻度认知受损或轻中度老年痴呆的作用。从理论上而言，一片普通的复合维生素片中所包含的营养物质可能会有助于预防认知功能的下降。例如：维生素C、E和β-胡萝卜素或许能保护大脑免于遭受氧化损伤。B族维生素是神经递质、DNA和神经细胞膜合成所必须的，并且能阻止同型半胱氨酸的积聚，而后者是认知降低的风险因素。维生素A在海马神经细胞存活及突触可塑性方面起着重要作用。因此，这些维生素无论是单独还是联合使用，都可能会起到延缓认知降低发生的作用。但上述两项研究都证实，没有一种补充剂能改善认知功能。

第三项研究由哥伦比亚大学西奈山医学中心的Gervasio A. Lamas等人完成，研究评估了大剂量服用含28种维生素及矿物质的补充剂对心肌梗死患者的潜在获益，共纳入有心梗病史的男、女受试者1708名。这28种维生素及矿物质包括：维生素A、C、D3、E、K1、B1、B6、B12、H，烟酸、叶酸、钙、碘、镁、锌、硒、铜、锰、铬、钼、钾、胆碱、肌醇、对氨基苯甲酸、硼、钒、柑橘生物类黄酮，与我们日常服用的复合维生素制剂成分类似。中位随访4.6年后，复合维生素组相比于安慰剂，在心血管事件的复发率方面并无显著不同，风险比为0.89（95% CI：0.75～1.07）。但这项试验受限于其较差的依从性及较高的退组率，需谨慎解读。

其他相关研究和指南结论相似

其他已有的评估补充维生素和矿物质对慢性疾病初级或二级预防作用的回顾分析及指南也毫无例外地得出了无效甚至可能有害的结论。

来自多项临床试验、涵盖了成千上万参试者的证据显示，β-胡萝卜素、维生素E都会增加死亡风险，可能大剂量补充维生素A也是如此，而其他抗氧化剂（如维生素C）、叶酸和B族维生素及复合维生素则无明确的益处。

USPSTF 2003年推出的相关指南称：对于用维生素A、C、E，或叶酸联合多种维生素，或抗氧化物联合应用，来预防CVD或癌症，没有充足的证据支持推荐或反对。对于β-胡萝卜素，USPSTF则明确表示不推荐其应用，无论是单用或联用都不推荐。

2014年2月25日的《内科学年鉴》在线版上，USPSTF根据Stephen P. Fortmann等人的系统综述结果，更新了其有关补充维生素以预防心血管疾病及癌症的推荐：对于无特殊营养需求的50岁以上的健康成人——现有证据不足以评估通过补充多种维生素预防心血管疾病或癌症的风险与获益（I级声明）；现有证据不足以评估β-胡萝卜素和维生素E补充剂外的一种或两种营养补充预防心血管疾病或癌症的利弊（I级声明）；不推荐用β-胡萝卜素或维生素E补充剂预防心血管疾病或癌症（D级推荐）。当然，这些推荐不适用于特殊人群，如儿童、妊娠或备孕妇女，以及罹患慢性病、营养不良或住院的患者。

无奈现实：维生素消费持续增长

尽管关于维生素补充剂的证据不容乐观，显示无益甚至可能有害，但复合维生素制剂的应用却还是一直在增长。以美国为例，1988年～1994年，膳食补充剂总体的应用率为42%，到了2003年～2006年就增长到了53%，其中，复合维生素/矿物质的应用最为广泛，从30%增长到了39%，钙补充剂在60岁以上女性中的应用从28%猛增到了61%。

纵向、长期来看，复合维生素制剂的使用显示为稳定增长趋势，而某些特定补充剂，如β-胡萝卜素和维生素E显示为降低趋势。β-胡萝卜素和维生素E应用率的降低分别是因为出现了肺癌和全因死亡率这样不良结局的报道。相反，多种维生素和其他补充剂的销售并未受无效研究结果的影响。例如，美国补充剂产业持续增长，2010年达到了280亿美元的年销售额。英国和其他欧盟国家也表现出了相似的趋势。

现有证据的启示

现有证据足以告诫我们，健康人群常规补充维生素和矿物质毫无益处（甚至有害），大多数补充剂不能预防慢性病，也不能延缓死亡，它们的应用没有合理证据证实。我们应该把无效和负面试验结果转化为实际行动，别再把钱浪费在补充维生素上了。对于那些没有明确证据证实缺乏微量营养素的普通大众而言尤为如此，而在很多国家这一人群代表了使用补充剂者中的大多数。

现有证据对今后的研究也有启示。抗氧化剂、叶酸和B族维生素对慢性病的预防或有害、或无效，今后的预防研究没有理由再对此进行研究。而对于维生素D补充剂而言，其作用被广泛研究，尤其是在缺乏维生素D的人群，但其临床试验结果模棱两可，有时甚至相互矛盾。例如，按理说维生素D或许可以预防老年人的跌倒，但只在有限的几项研究中提示维生素D降低了跌倒风险，而大多数研究都显示无效，1项研究还显示为跌倒风险增加。如何合理应用维生素D，才能达到最佳获益，应该是未来相关研究的重点。

至于复合维生素，《内科学年鉴》同期刊载的这三项研究及之前的试验都提示，其应用没有实际健康益处。这一结论结合生物学理论提示，补充多种维生素的任何效果，不论是有益的还是有害的，可能都很小。但维生素E是个例外，其临床试验产生的大量结果都表明，其危害不小。

如：2005年，美国约翰·霍普金斯医学院的Edgar R. Miller III等对19项临床试验、超过13万人开展的一项荟萃分析表明，大剂量补充维生素E（≥400 IU/天）会增加全因死亡风险。2011年《美国医学会杂志》上，克利夫兰医学中心的Eric A. Klein等对硒与维生素E癌症预防试验（Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial）中3万多例参试者进行的分析显示，健康男性每天补充维生素Ｅ会使前列腺癌的发生风险显著增加。

通过食物补充所需

虽然维生素补充剂没有确切的益处，但恰当摄入维生素和矿物质对身体健康而言还是非常重要的。2010年美国膳食指南指出，这些营养物质应该主要从食物中获得。在健康人中，富含水果、蔬菜、全谷物、无脂和低脂乳制品及海鲜的饮食结构即可提供充足的营养，并与心血管疾病和癌症风险的降低相关。

小结

总之，β-胡萝卜素、维生素E，或许还有大剂量补充维生素A，都是有害的。

其他抗氧化剂、叶酸和B族维生素以及多种维生素和矿物质补充剂，对慢性病发病率和死亡率的预防也都无效。

尽管现有证据不能排除人群中的一小部分可能会从中获得轻微的益处/伤害，或较大的益处/伤害，但已经可以让我们得出结论——营养状况良好的成人在膳食之外补充维生素或矿物质没有明确获益，甚至可能有害。

维生素不应被用来预防慢性疾病。够了，不要再盲目服用维生素制剂了。

参考文献：Annals of Internal Medicine 2013;159:850-85