21世纪初，生物和合成网片对IBBR产生了重大影响。由于胸大肌的覆盖面积有限,不足以覆盖假体外侧和下缘部分,而网片可以作为胸大肌的延伸,连接胸大肌下缘和胸壁，覆盖假体下缘。

乳房重建中的“网片”

被诊断为乳腺癌的女性中，很多人的主要外科治疗是乳房切除手术。为了提高生活质量、改善患者结局，英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）建议进行即刻乳房再造——在乳房切除的同时，进行乳房重建。无论英国还是美国，以假体为基础的乳房重建（implant based breast reconstruction，IBBR）都是最常用的术式。

假体通常放在胸大肌后面，这往往需要两个阶段，因为胸大肌后方不够大，不足以容纳那么大体积的假体。第一阶段：放入组织扩张器，通过皮下注射液体进行组织扩张，直到胸大肌后空间达到需要的大小，这通常要花数周的时间。第二阶段：用有一定体积的假体替换掉扩张器。这项技术很安全，但耗时较长且不舒服。但也可以联合使用扩张器+假体（永久扩张器）来避免二次手术，但结果并不令人满意。

21世纪初，生物和合成网片对IBBR产生了重大影响。由于胸大肌的覆盖面积有限,不足以覆盖假体外侧和下缘部分,而网片可以作为胸大肌的延伸,连接胸大肌下缘和胸壁，覆盖假体下缘。网片的应用扩展了胸肌后的空间，使得在乳房切除的同时可以放入假体，一次性完成乳房切除和再造。由于更好的下缘支撑，乳房皱襞（即乳房下方与腹部连接处）的控制更佳，被认为有更好的美容效果，能带来更自然的外观。有一系列的生物及合成网片可供选择，前者如脱细胞真皮基质，后者如钛化聚丙烯网片。在缺乏比较研究证据的情况下，目前临床上对这些网片的使用主要取决于外科医生的偏好。

最近，临床实践有了新进展，外科医生可将假体全部或部分用网片覆盖，放置于胸部皮下，由于不干扰肌肉，这种皮下技术可减少术后疼痛，而且，还能避免假体随胸肌移动，因为在标准的肌下假体植入术后，当胸肌收缩时，假体也会向上移动。然而，目前尚不清楚网片辅助手术能否安全地替代传统IBBR技术，也不清楚患者的美容效果、全身健康状况，以及术后疼痛是否随网片的应用而改善。此外，用什么网片，生物网片还是合成网片？网片包被的假体最好放在什么位置？这些问题也存在不确定性。

用网片vs不用网片

2015年，一项系统综述评估了IBBR中使用脱细胞真皮基质的证据，其中囊括了8项系统综述、1项随机对照试验、40项非随机比较研究和20个病例系列报告。所有研究都评估了临床结果，如种假体丢失——由于术后并发症导致重建失败而需要移除假体，但却很少评估患者的美学结局。由于所纳入研究的异质性，这些数据无法得到有意义的分析，而且所有这些研究都有很高的偏倚风险。

最近的一项系统综述对28项非随机研究和23个病例系列进行了分析，比较了用网片和没用网片的IBBR术后，患者总体的并发症和临床结局——包括假体丢失、感染，以及包膜挛缩。汇总分析显示：网片辅助组感染率较高（RR=1.55，95%CI：1.17 ~ 2.05），其他并发症无显著差异，但纳入的研究质量较低，且缺乏健康相关生活质量及肿瘤结果的数据。

荷兰的一项多中心随机对照研究纳入了142名女性，比较了一次性脱细胞真皮基质辅助下的IBBR和传统2阶段扩张-重建的安全性。1年时的结果显示：与传统重建术相比，脱细胞真皮基质组的病人更常发生手术并发症（OR=3.46，95% CI：1.39～8.61）,导致再次手术的并发症发生率更高（OR=3.69，95% CI：1.31 ～ 10.42）、重建失败发生率也更高（OR=16.82，95% CI：2.44 ～ 115.94）。虽然这些结果令人担忧，但该研究规模较小，而且可能存在较大的偏倚风险。更重要的是，研究没有考虑参试外科医生的经验，而这已被证实会影响脱细胞真皮基质辅助IBBR后的手术并发症。

选择生物网片还是合成网片?

前述2015年的那项系统综述中包括了9项非随机研究，比较了不同类型的脱细胞真皮基质网片。这些是小型回顾性单中心研究，尽管研究发现不同网片之间差异不大，但研究的价值有限。

两项小型的单中心随机对照试验，比较了不同的人类脱细胞真皮基质网片的并发症，结果发现不同产品之间没有统计学差异。另一项小规模的先导随机对照试验对生物网片和合成网片进行了比较，对接受生物网片和合成网片的患者的美容效果、并发症和生活质量进行了比较。结果显示：两组患者在美容效果和整体并发症方面无统计学差异，但脱细胞真皮基质组的假体丢失率明显高于合成网片辅助IBBR组（n=7 vs n=2， P<0.0001）。而且，脱细胞真皮基质组患者的术后疼痛、疲劳和家庭生活中断的情况也比合成网片组的患者多。尽管该研究是一项“先导”试验，但这是一项小规模试验，设计尚存在不足，无法观察治疗组之间的目标差异，而且没有报告主要结果，也没有足够的细节来评估偏倚风险。因此，该研究的证据质量很低，其结果不能作为依据。

网片辅助假体重建：皮下vs肌下

这一领域很少有随机对照试验或系统综述，很少有研究直接比较肌下和皮下两种方式。

面对这种不确定性，我们该怎么办?

鉴于相关证据的缺乏，医护人员在做决策的时候应该确保告知患者对于网片辅助IBBR的短期及长期安全性、及患者自己感受的其他结局，目前数据极其有限，而且外科医生对于这项技术也缺乏经验。

已发布的临床指南主要基于质量较差的证据和专家意见，但提供了明智的最佳实践建议。比如美国整形外科医生协会建议，应该根据每位患者的情况考虑使用网片。英国专业协会建议一些高危人群应谨慎选择网片辅助IBBR，如吸烟者、有乳腺癌放疗史的患者和高BMI者。

病人需要知道什么？

网片辅助假体植入乳房重建开展得越来越多，然而并没有高质量的研究表明它改善了病人的满意度和美容效果。网片辅助手术的短期并发症比传统的假体植入乳房重建高，没有证据表明网片手术的长期效果，比如随时间推移是否需要进一步手术。跟外科医生问清楚你所要接受的手术，并了解医生对于这项手术的经验，以此来决定你是否愿意选择这种治疗。问问外科医生这种手术的并发症发生率，特别是有多少病人因为并发症需要再次手术，有多少病人需要摘除假体，何时以及为什么摘除，以便在知情的情况下做出手术决定。

（编译：宫健）

参考文献：British Medical Journal 2018;362:k2607