本文涵盖了极早产个体、其母亲和家庭的短期和长期医疗、心理和经验后果，以及可能降低极早产发生率的预防措施。

极端早产定义为胎龄在28周之前出生（方框1），每1000次妊娠中约有2~5次会受到影响，并且根据国家和使用的定义略有不同。严重的孕产妇发病率，包括败血症和围产期出血，影响到约1/4在这些妊娠期分娩的母亲。对于婴儿来说，存活率和发病率各不相同，特别是根据分娩时的胎龄，但也根据其他风险因素（例如出生体重和性别）和国家而不同。在本次更新中，我们将重点关注高收入国家，并对极端早产流行病学、最近的变化以及产科和新生儿管理的最佳实践进行广泛概述，包括产前硫酸镁等新疗法或延迟脐带夹闭和胎盘输血等分娩管理的变化。我们涵盖了极早产个体、其母亲和家庭的短期和长期医疗、心理和经验后果，以及可能降低极早产发生率的预防措施。

极端早产率、存活率和相关疾病

根据生命统计数据的估计，全球9%至12%的分娩发生在妊娠37周前，每年约有1 484万例早产儿。极端早产约占所有分娩的0.42%。在英国，2019年有3 982例分娩发生在妊娠22-27周。占717 864例总出生人数的0.55%，不包括计划终止妊娠。其他国家的数据有限，但EXPRESS-2（瑞典，2014-17）和EPIPAGE-2（法国，2011）等人口队列表明，在过去25年中，高收入国家的极端早产率一直保持稳定。

极端早产的围产期存活率

近年来，围产期存活率有所提高。在欧洲国家，2004年至2015年间，妊娠24周至27周时的死产率从每1000例中0.97例降至0.70例。24周以下的婴儿出生率在2004年为0.55/1000，2015年为0.53/1000。然而，各国之间存在差异。例如，2015年英格兰和威尔士妊娠24周至27周时的死产率为1.31，爱尔兰为0.78，芬兰为0.43。这种差异可能是由于对死产的定义（方框2）和数据记录不同。

本文描述了新生儿存活率随时间的改善情况，尽管在不同国家不同妊娠周之间存在显著差异（图1）。最近，一项荟萃分析显示，极端早产儿在18~36个月时的存活率从22周时的7.3%到27周时的90.1%不等。这似乎主要是因为围产期的决策：尽管高质量的比较有限，但各国之间极端早产的管理指南差异很大。在地区和医院层面，围产期存活率的差异也很明显。

长期患病率

显著的生存率差异与长期患病率没有明显关系。围产期护理和新生儿护理的强度越高，存活率越高，1.5岁至2.5岁时神经发育障碍幸存者的比例不会增加，这表明更积极的治疗不会增加发病率。然而，尽管存在这些差异，并且随着时间的推移存活率有所提高，但对于认知等较长期的神经学结果更加复杂，在最近的队列中这些结果并没有改善。例如，对英国EPICure（出生于1995年）和EPICure-2（出生于2006年）的11岁儿童进行比较，发现中重度残疾没有改善，认知能力也没有变化。同样，在维多利亚婴儿合作研究（Victorian Infant Collaborative Study, VICS）的1991-1992年、1997年和2005年的三个队列中，婴儿的平均智商相似。出生后的环境在改变童年和以后生活的结果方面可能也很重要。例如，最近一项对欧洲早产队列的荟萃分析显示，与母亲拥有学士学位或更高学位的家庭相比，母亲拥有高中或短期高等教育水平的家庭中出生的极端早产儿童认知分数的标准化平均差低0.24，当母亲只接受过小学或初中教育时，标准化平均差低0.57。

管理措施

共同决策和咨询

产前咨询对于让孕妇及其家人参与临床决策非常重要。应适当考虑个人和宗教信仰以及社会因素。熟悉患者家庭的院外人员的建议可能有助于做出决策。

产前咨询应包括对母亲的风险以及对孩子的长期影响：最近一项来自地区早产转诊中心的研究显示，超过1/4的女性经历过分娩或分娩并发症，如败血症和出血。然而，预测极端早产儿的结局是一个挑战。在新生儿住院期间，孩子的长期预后可能会改变，尤其是当孩子经历严重脑损伤或需要手术等重大事件时。从人口数据中确定的风险必须根据个人情况进行调整，而且自长期随访研究开始以来，围产期管理也可能发生了重大变化，这意味着研究结果不能充分反映当前的临床实践。

产科管理

方框3显示了为极端早产做准备的最佳实践建议。建议围产期输注硫酸镁，适时延迟脐带夹闭。在早产期间，由于经常出现与胎儿体积小有关的信号丢失，心脏监护仪（Cardiotocograph, CTG）很难监测胎儿心率。

此外，由于胎儿自主神经系统尚不成熟，因此不存在妊娠后期的典型胎儿心率模式。只有来自小型病例对照或队列研究的低质量证据支持在早产中使用CTG；没有研究表明，在极端早产时进行监测会带来益处，但是不正常的基线变化以及晚期、长期和变异型心率减慢与胎儿缺氧有关。分娩方式更具争议性。对极端早产分娩方式的随机对照试验进行的一次系统回顾没有定论。剖腹产（方框3）可能因产妇原因（如产妇出血）或胎儿原因（如严重的胎儿生长受限），或对新生儿复苏和分娩的一致决定可能对结局不利。

分娩后，延迟脐带夹闭有助于新生儿胎盘输血。应避免脐带“挤奶”，因为RCT显示与极端早产时脑室内出血增加的次要结局相关。尽管延迟脐带夹闭有时可能不合适（例如胎盘早剥），但它有充分的证据支持，同时也被新生儿父母所接受。父母可使用移动式复苏手推车，以便于在脐带完好的情况下进行床边复苏。

新生儿管理

分娩后，婴儿可能会得到同情性（“以舒适为中心”）或以生存为中心的（“主动”）护理。如果提供同情性护理，护理目标是避免痛苦刺激或母婴分离。建议父母，婴儿可能会出现生命迹象，但不应使用呼吸支持。相反，大多数接受积极护理的婴儿可能需要某种形式的呼吸支持。目前的证据表明，早期无创持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）优于插管和通气。荟萃分析显示，接受CPAP的妊娠24周至31周的婴儿死亡或支气管肺发育不良的综合结局降低。转往新生儿重症监护室应在病情稳定后进行；父母应该能够陪伴婴儿，尤其是在转院时。

住院期间，应促进父母和孩子之间的亲密关系，尤其是通过皮肤接触以及日常护理，如喂食或更换尿布，因为这种亲密关系会增强神经行为结果。新生儿的最佳管理存在巨大争议，包括是否、何时以及如何使用外源性表面活性物质治疗。同样，早期开始喂食被认为可以减少坏死性小肠结肠炎和晚发型新生儿败血症，但与喂食次数、频率和增加速度有关的精确方案仍需确定。关于新生儿管理的其他领域也存在争议，包括预防性抗生素的使用、动脉导管未闭的管理，以及控制疼痛和不适的策略。由于担心重症监护环境的潜在长期影响，早期发育护理的方法，如新生儿个体化发育护理和评估方案被越来越多地使用。

儿童及其家庭面临的挑战

许多出生时为极端早产的孩子都过着快乐充实的生活，但与那些较高胎龄出生的孩子相比，他们在健康、学习和社交方面面临更大的风险。通过多学科专家的后续跟进，可以及早发现潜在问题从而降低风险，这对儿童和家庭来说是必要的。早期干预已被证明能够改善所有早产儿的认知和运动结果，但对于极端早产儿群体缺乏具体证据。

运动问题

极端早产后，运动发育可能会受到影响，从轻微的坐姿或行走延迟到严重的神经运动障碍（如脑瘫），脑瘫是主要的运动障碍，影响约10%~20%的极端早产儿。在对极端早产儿童的队列研究中，脑瘫的发病率随着时间的推移保持相对稳定；然而，对澳大利亚维多利亚州几乎所有脑瘫儿童进行的登记研究的结果表明，脑瘫发病率已从1992-2000年的每1000名新生儿中102.5例下降到2001-2009年的每1000名新生儿中70.6例。关于无脑瘫的运动问题，例如协调、平衡、粗细运动控制方面的缺陷（也称为发育协调障碍），VICS研究的证据表明，发育协调障碍的发病率随着时间的推移而上升，1991-1992年、1997年和2005年出生的极端早产儿的患病率分别为13%、15%和26%。

认知和学习成绩

对儿童智商的荟萃分析显示，极端早产的儿童智商平均比足月出生的儿童低11~13分。没有证据表明随着时间的推移，智商的平均差异有所改善，也没有证据表明随着年龄的增长，个体在发展上有所追赶。极端早产的儿童在数学、阅读和拼写等多个方面的学业成绩更差，而且这种情况可能会在他们整个学习过程持续存在。

心理健康与社会交往

系统回顾和荟萃分析的结果表明，与足月出生的同龄人相比，极端早产的儿童更容易出现注意力缺陷/多动障碍（attention deficit/hyperactivity disorder, ADHD）、心理问题（如焦虑、抑郁）、社交障碍，更可能有自闭症症状。总之，与足月出生的同龄人相比，极端早产的孩子更容易在社会交往中发生冲突，更害羞，朋友更少，更孤僻，更容易受到欺负。极端早产儿童中自闭症谱系障碍的患病率比正常同龄孩子高8%。尽管极端早产的儿童患精神疾病的风险增加，但这并不意味着他们必然会出现精神问题。有证据表明，ADHD和心理症状会持续到成年期，但疾病的临床诊断似乎有所减少，表明极端早产的儿童在成年后可能会克服早期的心理健康问题。

早期生活环境如何影响出生时为极端早产的成年人？

最近的荟萃分析表明，早产的成年人比足月出生的成年人有社会经济问题的风险更大。例如，与足月出生的成年人相比，极端早产的成年人恋爱的可能性降低67%，成为父母的可能性降低69%；他们的学历也较低，就业率较低，而且更频繁地领取社会福利。此外，在不同年龄和性别中发现了财富较低和社会关系较差的指标，表明童年时期发现的困难可能导致成年期的社会和经济不平等。图2（见P47）展示了荟萃分析报告中极端早产（<32周妊娠）对社会和财富结果影响的近似效应大小，荟萃分析包括20多项国际研究和北欧人口登记的汇总数据。跨代生育率下降可能是另一个后果：早产的成年人成为父母的可能性较小，而极端早产的女性生育子女的可能性较小。关于如何最好地解决这些问题，几乎没有证据，但鼓励早期社会交往和提供教育支持很重要。极端早产也可能影响身体健康的其他方面，如呼吸或心血管功能和代谢疾病的风险，但这些问题尚不清楚。

极端早产对父母的影响是什么？

对于极端早产的女性，尤其是剖腹产的女性，风险包括出血、感染和进入重症监护病房。子宫中线切口或“经典”剖腹产术的疤痕在后续自然分娩中的裂开率更高，因此建议女性不要再进行阴道分娩。与极端早产有关的妊娠相关疾病也与母亲患病风险增加有关。先兆子痫女性被诊断为心血管疾病或中风的可能性是无并发症妊娠女性的两倍，约一半妊娠期糖尿病女性在10年内发展为2型糖尿病。

极端早产对父母双方都有压力；手术分娩可能需要长时间恢复，并且生产后与婴儿缺乏接触，这可能会加剧这种情况。早期心理支持可以让父母更充分地参与共同决策。在极端早产后，父母可能会因为早产而责怪自己。建议由医疗专业人员进行汇报，并获得胎盘组织病理学结果和任何阴道感染的详细信息。在中期妊娠（妊娠16周至27周）丧失后，再次中期妊娠分娩的风险约为7%，早产的风险约为25%~35%。父亲和母亲的焦虑、抑郁、创伤后应激障碍和总体幸福感较差的风险增加，影响持续多年。然而，只是极端早产似乎并不会对人际关系产生直接影响；父母之间发生关系破裂的比率较高，似乎与儿童神经发育不良有关。

预防早产

在社区和公共卫生工作中，预防工作始于怀孕前：怀孕时身体健康的女性更有可能成功怀孕并生下健康的孩子。社会经济环境（如贫困）和环境风险（如空气污染）与极端早产风险增加有关。方框4是对预防女性早产的建议。父亲的健康也很重要：肥胖与早产和其他不良妊娠结局有关。

参考文献：Morgan AS, Mendonça M, Thiele N, et al. Management and outcomes of extreme preterm birth[J]. British Medical Journal,2022,376:e055924.