在人类历史的绝大部分时间里，患者只是被动地接受医疗护理，在研究中更是地位低下，甚至可以说压根没有地位。作为研究对象，在1947年《纽伦堡法典》（Nuremburg Code）实施前，患者根本难以想象自己有“知情同意”的权利。而自从这一法典生效后，患者参与下的医疗决策制定（patient participation，也被称作shared decision-making）得到了极大发展，积极参与研究、共同确定研究要解决的问题或者给研究问题定义优先级的机会比比皆是。正如数位策略师（digital strategist）Leonard Kish所说的那样：“如果把患者参与比作药的话，那它就是本世纪药物中的重磅炸弹，不用就是你的过失。”
患者的参与是开发更加个体化、更有效医疗产品的保障，并且使这一过程得以加速，缩短了原本高达15年的从发现到上市的典型时间期限。
在本文中，让我们来一起回顾患者参与所走过的历程——它是什么时候出现在药物研发过程中的以及现行政策的力度，并加以展望——它必将改善患者的健康。
患者参与：从“边线”到“中场”
早在20世纪初，患者们就开始动员起来推动某些疾病的研究。1938年，时任美国总统富兰克林·德拉诺·罗斯福（Franklin D. Roosevelt，他同时也是脊髓灰质炎的受害者）鉴于当时脊髓灰质炎的流行创立了非盈利组织March of Dimes基金会，用于发展脊髓灰质炎研究，这是首次用慈善的形式寻找疾病治疗之法。基金会甫一成立就收到了全美志愿者寄来的装有10美分的信封，这些个人捐赠促成的研究带来了早期呼吸机“铁肺”的发展、研制出了有效疫苗。直到不久前，这还只是个孤例，因为直到1973年美国医院协会才开始采纳《病人权利法案》，此前病人根本不期待医生会告诉他们诊断结果，更不用提能置喙自己的治疗方案了。即使近些年，患者也不是总有机会表达自己对治疗的喜好和期望的，只能服从医生觉得最好的方案。
直到一系列HIV/AIDS运动的强势登场，才把患者的需求摆在了研究最显著的位置上，并带来了一股变革的力量，极大改变了美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）的常规审批流程、美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）的拨款准则及资助重点、以及各疾病组织的前进方向。感染了HIV的人们聚集在一起，发起运动、要求改变，而他们也如愿以偿——从1982年男同性恋健康危机组织在纽约创立、1987年艾滋病联盟（AIDS Coalition to Unleash Power）成立、美国国家过敏和传染病研究所（National Institute of Allergy and Infectious Diseases，NIAID）成立世界上最大的HIV临床试验网络，到抗议NIH、FDA，以及1990年瑞恩·怀特艾滋病控制综合资源紧急法案（Ryan White Comprehensive AIDS Resources Emergency Act）的通过，HIV/AIDS运动争取到了一系列成果。
HIV/AIDS模式至今仍是很多其他患者社团追随的榜样，这个模式证明仅仅质疑现状是不够的，你需要努力把更好的替代方案灌输给大家。正如NISID所长Anthony Fauci所说的那样：“如果你真想撼动现实的牢笼，就必须持之以恒。这可不是每年去参加次会议就行的。我想，致力于HIV/AIDS行动的人只会有增无减。”
今天，患者作为参与者已渗透到研发（R＆D）的各个层面，他们所起的作用也远不只传统上通过捐赠资助基础科学研究那么简单。随着企业家参与慈善的增加以及通讯技术的加强，患者在决策制定上的影响力空前提高。一个例子可以说明这点，囊性纤维化基金会（Cystic Fibrosis Foundation，CFF）与福泰制药(Vertex Pharmaceutical)共同研发了世界上第一个针对囊性纤维化某一基因突变亚型的病情改善药Kalydeco，CFF所引领的这种模式即公益创投（Venture Philanthropy，公益性质的创业投资，不要求回报）药物研发模式，现在正蓬勃发展，改变了药物研究的现状，给跨领域、跨部门合作注入了新的活力。
美国联邦政府近年做了很多工作来把患者意见更正式地整合到决策制定过程中去。例如，2010年，以患者为中心的结果研究院（Patient-Centered Outcomes Research Institute，PCORI）在美国新卫生改革法“可负担医疗法案”下成立；2012年，在处方药申请者付费法案（Prescription Drug User Fee Act，PDUFA）第五次修正案中，FDA提出了以患者为中心的药物发展策略，这一史无前例的行动旨在从病人的角度审视药物开发过程、更系统地评价药物产生的影响；2013年，FDA下属仪器设备与放射线防护中心（Center for Devices and Radiologic Health，CDRH）发出了患者偏好倡议。这些工作推动整个医药产业开始在临床发展的全过程中诱导出患者自己的观点，并将其纳入考虑。
不同政策 共同愿景
2014年，美国多项政策在生物医学研究领域扎堆出现，同时迎来的还有患者参与的机会。2014年4月，美国众议院能源和商务委员会主席Fred Upton与众议员Diana DeGette联合发出了“21世纪治愈倡议”（21st Century Cures Initiative），随后开展了系列听证会和圆桌会议进行讨论。这些意见征询会议在公众中征集到了大量意见，表达了国会应如何促进新药、新疗法的发现、发展及临床应用；如何保持美国在世界生物医学创新中领头羊的地位。为示委员会对“以患者为中心”的重视，2015年1月27日发布的提案第一稿名为“在监管流程中结合患者观点，把患者放在第一位，解决未尽医学需求”。提案还指出，在所有会议、小组、顾问委员会中都应有患者代表。
2天后，美国参议院卫生、教育、劳工和养老金委员会发起了一项与上述提案相似的行动——“健康美国：抓住机遇，推动美国医疗产品发现、发展改革”，强调由非盈利组织主持疾病登记注册，以此给罹患某种疾病的患者机会表明他们是否愿意参加这种疾病的研究，此外，还提倡用公私合作的方式把学术界、政府、患者、产业界联合起来，共同解决医疗产品发展过程中复杂的科学和流程问题。
第二天，在奥巴马总统宣布精准医学计划（1月20日）后，NIH也在这场浪潮中发出了自己的声音——开展百万人大型队列研究。这项不亚于登陆月球的计划拟组建囊括百万参试者的队列，追踪多年、搜集数据，以使研究人员更好地了解基因突变及其他健康因素是如何导致疾病发生的。奥巴马说：“为了使大家能意识到这项计划的潜力，需要医院、科研人员和私人医生加入这一计划。也需要企业家和非营利组织帮我们开发方便患者参与其中的工具。我们希望每个美国公民最后都能安心地读取、分析自己的健康数据，这样他们就能为自己和家人做出最好的抉择。”勾勒出了一幅通过合作发展卓越治疗和预防策略的图景。
2015年7月10日，“21世纪治愈法案”在美众议院通过。大多数人都已经意识到，21世纪治愈法案所带来的患者影响力和利益相关方的开放对话还只是大戏开场前的彩排，这些新登场的演员们（患者）将有更多的机会加入观点讨论、影响研究目标设定、并监督目标达成的方式方法。
患者参与成为一门科学
伴随着对整合患者观点必要性的接受和认可，亟需经研究验证的方法和工具来衡量把患者意见纳入体系的有效性，及其最后对患者健康的影响。原本开始只是一种对患者主张的扩展，现在这成了一个新的科学课题，旨在了解患者需求，并将之融入新疗法的发展、监管和应用过程中去。
来自国际患者组织和药企的思想领袖们提出了“call to action”倡议，这一有意思的倡议如此描述亟需弥合的鸿沟：“尽管关于患者参与的倡议越来越多、范围越来越广，但始终没有一个主要的公认框架来把患者参与系统地融入企业药物研发、监管审查或市场准入决定的过程中去。所有利益相关方都有必要参与到框架的推动工作中来，包括框架的采纳和实施，并确保把患者及其需求摆在药物发展及药物整个生命周期管理的核心位置上。”
针对“call to action”倡议，FDA也就医疗器械和生物制品方面给出了回应。2015年5月13号，FDA下属仪器设备与放射线防护中心(CDRH)和生物制品评价和研究中心（Center for Biologics Evaluation and Research，CBER）草拟了一份指南，概述了什么样的患者偏好信息会被监管部门采纳以及如何提交这样的数据。就在同一天，医疗器材创新联盟（Medical Device Innovation Consortium，MDIC）发布了“整合患者对收益和风险的偏好信息，指导医疗新技术的监管评估——方法学一览及框架”。一览表中汇集了患者偏好的评估方法，这些方法大都改自卫生经济学、结果研究、流行病学、社会科学和营销科学。尽管这些方法汇编的初衷是用于医学技术的发展，但它同时也被寄予厚望能够用于药物和生物制品的发展。
至于药物，科研人员早前在发展风险-收益结构性评价方面所做的工作已经为患者参与奠定了基础，例如美国药品研究和制造商协会、监管科学创新中心、国际药物经济学与结果研究协会下的某些利益团体联合召集组成了风险-收益评估小组，由相关专家和患者代表组成。
与此同时，患者团体也在尝试用新的方法来满足对数据的需求，这些数据将作为“个人证词”的补充；并在想办法把患者参与纳入决策制定体系中。
结语
就像在文章开头所说的，“患者参与必将是本世纪的重磅药物”。
无论是医疗产品还是医学干预，只有根植于对患者需求和期望的扎实理解，才有可能给个人、家庭、社会、我们的国家乃至全球的健康事业带来更好的结局。
大约75年前，患者参与为遏制脊髓灰质炎的流行做出了贡献。为HIV/AIDS患者利益奔忙的活动家们在令人难以想象的困难情况下，绘制出了一条路径，使患者能全面参与到研究和治疗中来。
随着科研组织工具和通讯工具的进步，试想我们利用患者参与这一重磅药物的可能性有多么的大！我们有无限可能！
(作者：白蕊)
参考文献：Science Translational Medicine 2015;7: 291fs25