作家David Foster Wallace 在去世前不久，曾经在毕业典礼上发表过一次演讲，其中提到了两条小鱼的寓言故事。两条小鱼在水中游，遇到了迎面游来的一条大鱼。大鱼冲它们点了点头，问道：“水怎么样？”小鱼没有理睬，继续往前游了一会儿，然后互相对视了一下，耸耸肩：“水到底是什么？”

Wallace在启发毕业生考虑各自的“默认模式”，这样的模式使人们不假思索地产成了一些偏见和主张。世界上的大多数人都根据过往的经历来做出决定，采取行动。因此，Wallace相信，文科教育的目的是打开窗户，让理性的光线照进偏见的储藏室，提醒人们不断地破除陈见。

对于初级保健医生来说，医患关系无处不在。在今年的早些时候，纽约时报的专栏作家Abigail Zuger就曾警告医生不要与患者走得太近。她认为，医生和患者之间的社会关系有损执医过程中的客观性，导致不治疗或者过度治疗，使诊疗水平达不到标准。

她提出一个问题：“医生和患者之间需要保持多远的距离才能够使诊疗规范有效执行？”她个人的观点是：“很远的距离，甚至是越远越好。”因为“在医疗过程中会碰到很多棘手的问题。即使没有其他复杂的人际关系也已经够让人头疼了”。

竞争压力

事实上，临床工作中的很多事情都要依靠他人。身为医生，需要讨人喜欢、被人需要，想掌控局面，又担心出糗……这么多事在脑海里转来转去，哪还能静下心来想专业问题呢？医生的困扰并非仅此而已。尽管没人愿意承认，但是医生的决策的确受到了医药公司的糖衣炮弹的影响。

心脏病的诊断和治疗会受到种族和性别影响。体重，包括医生自己的体重和患者的体重，会影响医生看待体重异常的方式。临床实践往往比循证指南滞后几年，因为医生也像其他人一样有惰性，不愿意改变。医生的个人生活影响着专业建议，而向患者传达温暖、关心、安心的能力也能改变患者预后。最有效的疗法——安慰剂效应，就与医患关系的强度直接相关。

在复杂的医疗关系中，医生和患者有亲近感只是一方面。我们的默认模式是根据个人喜好来的，患者的性别、身体吸引力、宗教背景、性取向以及政治立场都没有逃过我们的有色眼镜。甚至我们所依赖的科学也被资助方式、文献报道角度、利益团体的反对蒙上了一层阴影。保持头脑清醒是维持医疗事业的最好办法。

美国缅因州贝尔法斯特海港社区卫生中心的医疗主管David Loxterkamp表示，他在乡村社区工作了30年。他的邻居无需登录Facebook网站就知道他住在哪里，过得怎么样。

在这些年里，有些患者成了他的朋友，有些朋友成了他的患者。他说过了太多不好的消息，也提出过很多尴尬的建议。那里的医患关系变得很复杂——在一个小城镇中，人与人之间联系紧密，医生的身份恰好使他处于人际关系的中心。在这里，离群索居或隐姓埋名都很可能是身体有毛病的表现。在这里，人与人之间熟悉而亲密，人们愿意帮助他人、取悦他人。事实上，这样的社区会激励医生做得更好。

从诚实和觉察开始

跟患者熟络了之后，医生会知道一个人远远不止诊断报告或者检查单上列出的内容。我们会忽然发现，多年的朋友衰老了、去世了。他们有的酗酒，有的没钱，有的痛得受不了，有的压力山大，有的在家里找不到爱和安全感。同样地，患者也会向医生靠拢，疲惫时给予安慰，晚点时耐心等待，胆怯时全力支持。

不关爱患者的医生体会不到救死扶伤的喜悦，也认识不到医疗失误有时候会比一个系统故障或躯体并发症严重得多。医生明白了这一点，就会更愿意满怀慈悲地倾听病人的诉求，并且变得更加宽容。同样，患者不爱戴医生就没有机会听到医生的忠告，一个医治他们关心他们的人的肺腑之言。医生和病人共同努力，就可以打造一个“社区”，人们相亲相爱，没有人会独自面对疾病或死亡。

治病救人的艰苦工作首先需要的是“诚实”：承认我们能力有限、内心脆弱，还有偏见和固执。要想出色地完成临床任务还需要同事协助，他们能接受我们人性的不完美，还能分担我们的临床工作，因为我们在工作中冒着投射个人情感的风险，走进病人生命中最微妙的领域，那里隐藏着他们病痛的根源，也是治愈的希望所在。

Zuger强调给朋友和家人治病的内在风险没有错。这时候，医生们需要考虑到所有问题，当心自己不按规矩办事。这时候，难的不是病该怎么治，而是我们没有认清所有影响临床客观性的因素。

Wallace认为，这个世界总在鼓励我们自由地按“默认模式”行动，以为这种模式与我们的个人利益最相符。然而，真正重要的自由需要注意力、觉察力和自律，在日常生活琐碎中能够真正关心他人，一次又一次地为他人牺牲。真正意义上的教育几乎与知识无关，而是培养简单的觉察力。觉察真实和本质，觉察普通事物的真谛，每时每刻，因此我们必须像水里游的小鱼一样反复提醒自己：这是水，这是水。

(作者：高石、邱梅)

参考文献：British Medical Journal 2015;351:h4185