糖尿病合并慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）患者的人数随着糖尿病发病率的上升而在增加。对于糖尿病患者来说，CKD是一种破坏性的疾病，会显著增加心血管风险，并可能导致肾衰竭，患者通常需要透析或肾移植。2021年3月，改善全球肾脏疾病预后组织（The Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）根据系统性综述提出了新的治疗建议。

KDIGO检索了多个数据库中的研究，时间为2018年10月至2020年2月，评估糖尿病合并CKD患者的综合护理、血糖监测和目标、生活方式干预、抗高血糖治疗和管理方法。共有244项随机对照试验（约含15万名患者），31项观察性研究和50项综述符合纳入标准。

糖尿病合并CKD患者管理的1A和1B级建议：

推荐用血管紧张素转换酶（angiotensin-converting enzyme, ACE）抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（angiotensin II receptor blocker, ARB）治疗糖尿病合并高血压和蛋白尿的患者，并用至已获批剂量的最高耐受水平。（1B级）

关键证据：ACE抑制剂或ARB治疗可减少严重增加的蛋白尿（RR分别为0.45和0.37）或血清肌酐翻倍（RR分别为0.68和0.84）

推荐二甲双胍治疗2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）合并CKD，且eGFR≥30 mL/（min·1.73 m2）的患者。（1B级）

关键证据：二甲双胍降低糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c），且致低血糖风险低；可预防体重增加，也可减轻肥胖患者体重；并可减少心血管事件。

推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium–glucose cotransporter-2，SGLT2）抑制剂治疗T2DM合并CKD，且eGFR≥30 mL/（min·1.73 m2）的患者。（1A级）

关键证据：荟萃分析显示，在eGFR为30至<60 mL/（min·1.73 m2）的患者中，SGLT2抑制剂可减少心力衰竭相关住院率（HR=0.60）和主要心脏不良事件（HR=0.82）。

推荐使用长效胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1 RA）治疗使用二甲双胍和SGLT2抑制剂不能达到个体化血糖目标的患者或不能使用这些药物的患者。（1B级）

关键证据：GLP-1 RA与安慰剂相比可降低心血管死亡（HR=0.88）、全因死亡率（HR=0.88），以及合并/不合并CKD患者的复合肾脏结局（HR=0.83）。

KDIGO指南强调了使用ACE抑制剂或ARB治疗糖尿病合并高血压和蛋白尿患者的重要性。在降糖药物中，二甲双胍和SGLT2抑制剂被推荐为一线治疗，而GLP-1 RA则是T2DM合并CKD患者的二线选择。二甲双胍的推荐是基于其既定的疗效和安全性、低成本和潜在的心脏保护益处。SGLT2抑制剂和GLP-1 RA的建议得到了心血管结局试验荟萃分析的支持，包括CKD患者的心血管结局事件的荟萃分析，以及T2DM合并CKD患者的坎格列净（canagliflozin）肾脏转归试验。

尽管亚组分析存在固有的局限性，但各试验中T2DM和CKD患者结果的一致性表明， SGLT2抑制剂和长效GLP-1 RA对心血管和肾脏的有益作用不太可能是偶然的。SGLT2抑制剂坎格列净的证据尤其有力，因为它也是基于一项肾脏试验的数据。值得注意的是，另一种SGLT2抑制剂达格列净（dapagliflozin）的肾脏转归试验最近已经发表，而恩格列净（empagliflozin）和GLP-1 RA索马鲁肽（semaglutide）的研究正在进行中。

参考文献：Karagiannis T, Tsapas A, Bekiari E, et al. KDIGO made 12 recommendations for managing diabetes with CKD[J]. Annals of Internal Medicine,2021,174(3):JC26.