Russoto等与Burns等的研究代表了雄心勃勃的大规模数据采集工作，为了解接受有创机械通气患者的插管和拔管操作中的不良事件提供了一个窗口。借此机会，这些研究将有助于提高目前对危重患者护理操作方法的认识。

最近，发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的2项研究，描述了有创机械通气开始和结束时的操作模式和患者结局。

在一项研究中，意大利米兰大学医学与外科学院的Russotto等前瞻性地收集了五大洲、29个国家、197家医院，连续8周（从2018年10月至2019年7月）接受非手术室插管的患者数据。作者旨在了解插管期间或插管后发生临床事件的频率，确定相关的危险因素，并探讨插管期间的事件是否与死亡率相关。在2 964例接受插管的患者中，42.6%的患者在插管后30分钟内出现心血管不稳定，9.3%的患者出现严重低氧血症，3.1%的患者出现心脏骤停。使用了哪种镇静药物、是否使用了麻药、患者的体位、直接喉镜与视频喉镜的使用，以及插管成功的确认方式在队列中有显著差异。同样，提供插管的医生数量也不同（例如，53.0%的患者由一名临床医生看护，而47.0%的患者有2名或更多临床医生在场）。此外，经历过1次或多次插管期间不良事件的患者，死亡率高于未经历插管期间不良事件的患者（未调整的死亡率分别为40.7%和26.3%），而较高的死亡率可能是因为这些患者的病情更严重。

在另一项研究中，加拿大多伦多大学危重病科的Burns等采用了类似的设计来研究有创机械通气是如何停止的，确定与其相关的因素。在6个地理区域（加拿大、欧洲、美国、印度、英国、澳大利亚/新西兰）142个重症监护室收治的1 868名患者中，探讨这些停止策略与预后的潜在关联。超过2/3（68.7%）存活并拔管的患者在经过自主呼吸试验后停止了有创机械通气；在这些人中，49.1%使用低压支持，25.4%使用T形管，10.8%使用持续气道正压通气。其余患者（31.3%）未经呼吸试验直接拔管。患者因素，包括年龄较大、实体瘤、高血压，与接受自主呼吸试验的几率较高相关；此外，美国ICU使用自主呼吸试验的几率高于其他国家。接受自主呼吸试验的患者，预后比直接拔管的患者差，ICU死亡率更高（10.3% vs 4.7%），有创机械通气持续时间更长（4.1天 vs 2.9天），ICU停留时间更长（8.1天 vs 6.7天）。然而，这些关联并没有针对潜在的混杂因素进行调整，可能反映了对病情较重的患者采取更保守的拔管评估方法。

Russoto等和Burns等的这些研究，有三个关键价值。首先，他们证明了大规模数据收集的可行性，这导致了相对大型和多样化的队列。仅仅依靠电子健康记录中的数据似乎更容易，但这些记录并没有在全世界范围内广泛使用，即使在使用的地方，研究所需的许多数据（例如，插管前后的临床事件）也常常缺失。其次，这些研究有助于在全球范围内更全面地了解有创机械通气。这些信息可以为临床预测提供信息（例如，Burns等证实了拔管失败率约为1/10）。此外，这些基线流行病学数据有助于评估临床进展，更准确地推动旨在改变机械通气实践的介入试验。

众所周知，全球以及各国、各地，甚至重症监护病房内的危重病护理做法都不同。根据患者的具体差异，一定程度的改变是恰当的。但太多的差异性并不好——如果两个相同的患者在两个不同医生的护理下入院，他们接受的治疗应该不会有什么不同。然而，要确定多少变化是合适的，这可能是一个挑战。

适当的可变很大程度上归因于患者本身的异质性，例如对于因中毒过量而需要有创机械通气的患者，与哮喘恶化的患者肯定有所差异。但由于患者异质性导致的差异并不一定是合适的。然而，系统性的不公平会导致结果不恰当的改变（例如，没有医疗保险的患者被证明具有更高的风险上调死亡率）。

过多的可变性很大程度上是由非患者因素驱动的。在缺乏证据的情况下，当地文化或制药公司的鼓励驱动实践的可变性往往很大。然而，高质量的证据并不能保证始终如一的护理。危重病临床医生对于实施基于证据的最佳实践并不一致。这种不依从性有时是一种积极的选择；临床医生发现现有证据存在缺陷或确定其不适用于患者。此外，科学发展有时是迅速发生的（如COVID-19），临床医生可能只是没有注意到新的发现。COVID-19提醒人们，不同医院的患者结局可能会有很大差异。缺乏放射设备、药物、实验室检测、合格的临床医生或最新证据都可能会极大地影响所提供的护理质量。

电子医疗系统和用户友好的统计软件的迅速发展使得研究人员可以很容易地进行观察研究。然而，由于残余混杂或未识别的偏差，关联可能被误解。高质量的有效性研究具有巨大的价值；然而，由低质量分析产生的虚假关联却可能导致错误的结论。

Russoto等和Burns等的研究代表了雄心勃勃的大规模数据采集工作，为了解接受有创机械通气患者的插管和拔管操作中的不良事件提供了一个窗口。借此机会，这些研究将有助于提高目前对危重患者护理操作方法的认识。

参考文献：Gershengorn HB. International variation in intubation and extubation practices and adverse events among critically ill patients receiving mechanical ventilation[J]. Journal of the American Medical Association,2021,325(12):1157-1158