随机试验的证据表明，PSA筛查可以降低前列腺癌的死亡率并预防转移性疾病。

20世纪90年代初，前列腺特异性抗原（prostate specific antigen, PSA）筛查被广泛应用后，前列腺癌的诊断迅速增加，而死亡率在接下来的四分之一世纪里减少了一半。最初的随机试验结果和专业协会反对筛查的建议最近被弱化了，可能是由于过去十年中筛查的失宠。筛查减少与前列腺癌诊断持续下降有关。尽管不一定反映最终会发展为转移性疾病的男性人数的变化，但一些证据表明，诊断时转移性疾病的发病率在2010年之前一直在下降，但现在可能正在上升。PSA筛查下降有许多促成因素，但似乎部分是由于在权衡危害与收益时对现有随机数据的误解和对随访时间的不重视。本文根据最新数据对PSA筛查的长期效果进行了重新评估。

关于PSA筛查的一个普遍观点是“两个PSA筛查的随机对照试验结果模棱两可，毫无益处。”这种观点是有问题的。其中一项试验——前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌（PLCO）筛查试验，对于评估筛查与未筛查的疗效没有帮助，因为对照组近90%的男性接受过PSA检测。另一项被广泛引用的筛查试验是欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC），这一试验的对照组筛查率明显低于PLCO试验对照组的筛查率。ERSPC的最新进展是对随访16年的570名男性（55岁～69岁）进行评估，他们需要筛查以避免患前列腺癌。这种益处在质量上与支持乳腺癌筛查的建议相似，比如对1250名50至59岁、476名60至69岁和769名70至74岁的女性进行筛查，避免她们在10年内死于乳腺癌。

考虑到前列腺癌的自然病史，16年的随访时间对于评估筛查对死亡率的益处尚不足够，因为男性通常在50多岁时开始筛查，而前列腺癌死亡的中位年龄是80岁。将用于制定政策和患者决策的筛查的长期益处与临床试验的短期结果相结合是非常有问题的。

在临床检测出前列腺癌（通常是一种比筛查发现的癌症更严重的形式）的男性中，前列腺癌的死亡率从最初的15/1000人-年增加到此后的44/1000人-年，增加了两倍。因此，随着前列腺癌死亡人数持续增加，长期筛查的绝对益处可能比ERSPC 16年观察到的益处更大。

筛查的好处不能仅仅以降低死亡率来衡量，还应反映出由于避免晚期疾病而降低的发病率。转移性前列腺癌是无法治愈的，如果有症状，可能会是疼痛和衰弱。它的治疗（即雄激素剥夺和化疗）费用昂贵，并伴有长期毒性作用。来自参与ERSPC的四个中心的相对短期（12年）数据表明，筛查结果使接受随机分组的男性转移性疾病的绝对风险降低3.1/1000。前列腺癌检测和治疗试验（ProtecT）比较了局部肿瘤的监测、手术和放疗，基本上是低风险的前列腺癌，在10年的随访中也明确显示前列腺癌转移减少。

鉴于筛查的肿瘤学益处，患者、医生和决策者需要权衡这些益处的价值和筛查的危害。也许这些危害中最大的是检测出在患者一生中不会导致死亡或并发症的肿瘤（“过度检测”），以及随之而来的与治疗相关的长期不良反应。尽管筛查肯定与过度检测有关，但许多临床上可能出现的前列腺癌，只需通过筛查就能更早地发现。例如，ERSPC试验中，在第16年时，筛查组男性和对照组男性的前列腺癌累积发病率分别为13.3%和10.3%，筛查组与对照组相比，前列腺癌诊断的相对风险随着随访时间的延长而降低。因此，这种比率上的差异可能代表了与筛查相关的过度检出的上限，因为对照组可能会不断“追赶”筛查组。

由于许多政策制定者现在提倡PSA筛查的“共同决策”，因此患者和医生必须清楚地了解筛查的利弊。可用于前列腺癌筛查的决策辅助工具，如由美国预防服务工作组和美国家庭医生学会开发的，因其在计算筛查效益时依赖相对短期的随访（即13年）而受到限制。这种对短期随访的依赖源于一个没有根据的假设，即在人的一生中不会继续获得额外的利益。上述辅助决策中的数据显示也意味着只有致命的前列腺癌才能在没有PSA筛查的情况下被诊断出来。由此得出的结论是，每1000名接受筛查的男性中就有1人因前列腺癌死亡。

研究人员提供了PSA筛查的长期影响的替代估计（表1）。模型预测是基于美国前列腺癌患者的长期生存率和竞争性死亡率。这些预测假设临床试验中观察到的相对死亡率下降继续保持不变，因为在最初16年的随访中确诊的病例导致的死亡人数继续增加。该模型预测，在美国需要诊断11例额外的病例，以防止一例25岁时死于前列腺癌。尽管在ERSPC 16年的筛查中被诊断为前列腺癌的男性死亡率的相对降低还不确定，但支持这些预测的其他假设是保守的。尽管其他筛查项目可能有不同程度的危害和益处，但随机试验提供了其他项目的有限数据。这些预测有助于我们全面了解PSA筛查的长期影响。

这些估计数没有反映出重要的考虑因素。其中包括预防晚期前列腺癌的益处、筛查和检测的相关成本，以及检测和癌症诊断对男性生活质量的影响。也许这些生活质量问题中最主要的问题是筛查会使男性面临治疗风险，这可能会对泌尿和性功能产生长期的影响。关于这些治疗相关副作用的当代数据表明，治疗引起的勃起功能障碍和尿失禁的负担与本文所述的前列腺癌特异性死亡率效益有几分相似。例如，ProtecT试验显示，治疗4名前列腺切除术的男性或8名接受前列腺切除术的男性，放疗而不是主动监测会在2年内引起1例勃起功能障碍。同样，用前列腺切除术治疗5名男性或143名男性接受放射治疗将新增1例尿失禁。这些数据还表明，与转移性前列腺癌相比，这些治疗不会影响整体健康相关的生活质量，在生理功能或情绪方面没有临床显著下降。但是必须承认，这些患者报告的结果可能不能反映治疗对这些患者生活的全部影响。

分析中也没有包括前列腺癌诊断和治疗策略的最新变化，这些变化有可能（尽管尚未得到证实）改进筛查以获得更好的结果。以往的研究表明，对于老年男性，停止检测或减少检测频率，使用更保守的活检标准，以及对PSA水平低的男性使用更长的筛查间隔，筛查的权衡可能会得到改善。核磁共振成像（MRI）继续被评估为活检前的分类工具，PRECISION试验表明超过四分之一的PSA水平升高的男性可以通过接受活检前的MRI安全地避免前列腺活检。尽管数据还不成熟，补充的生物标志物和多基因风险评分也有望对患者进行进一步的风险分层。近年来，在美国，通过将根治性治疗与检测分离，过度检测的危害也有所减轻。近50%接受低风险前列腺癌诊断的美国男性现在选择主动监测，他们被密切监测而不是立即治疗。如果美国的实践模式遵循在英国ProtecT试验中观察到的那样，超过50%接受主动监测的男性将接受最终治疗。尽管监测有危害，但它可以避免或延迟勃起功能障碍的风险，而勃起功能障碍会影响许多老年男性。

随机试验的证据表明，PSA筛查可以降低前列腺癌的死亡率并预防转移性疾病。过度检测和治疗相关并发症仍然是重要的筛查抑制因素。更广泛地接受和采用主动监测和更新的诊断途径可能已经在减轻这些危害。尽管在美国进行了30年的PSA筛查，但长期利益与筛查危害之间的平衡仍然不确定。作为筛查、诊断和治疗前列腺癌患者的临床医生和致力于了解癌症筛查效果的统计学家认为，筛查的利弊平衡可能比人们普遍认为的更有利。(编译：房南京)

参考文献：New England Journal of Me-dicine 2020;382;25:2465-2467