在过去COVID-19大流行的几个月里，肾脏病学家目睹了难以预测的患者发病率和死亡率，也从紧急情况预防、供应链管理、专业即兴创作以及技术和医疗服务创新等方面吸取了许多教训。即使在大流行结束后，这些措施也将继续适用。
关于严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）流行的初步报告表明，肾脏并发症的发生率很低。很少有人能预料到2019冠状病毒病（COVID-19）大流行对肾脏健康领域的深远影响。在大流行早期，很明显，肾病患者特别容易感染SARS-CoV-2。此外，美国COVID-19住院患者发生急性肾损伤（AKI）的比例也明显高于中国早期病例。
需要进一步了解AKI高发率的病因。多种病理系列表明急性肾小管坏死是肾损伤的主要形式。然而，蛋白尿、血尿和白细胞增多在COVID-19相关AKI中较为常见。病理上观察到巨核细胞增多、血栓形成和色素铸型（可能与横纹肌溶解一致），塌陷性肾小球病也有报道。COVID-19相关AKI的病理生理可能比其他脓毒症和危重疾病引起的AKI更多元化。AKI可能导致一些患者的慢性肾病，但目前缺乏COVID-19对肾脏健康长期影响的随访数据。
即兴创作与创新
在纽约市各大医院接受治疗的一波COVID-19患者中，疾病的严重程度，特别是AKI的发生率出人意料，这给肾病学家和医疗系统带来难以承受的压力。一项研究发现，纽约一家医院重症监护室（ICU）的815名COVID-19患者中有34%需要体外肾脏支持，通常是连续肾脏替代治疗（Continuous Kidney Replacement Therapy，CKRT）。总的来说，在3235例COVID-19患者中，估计有9%需要CKRT。AKI相关住院死亡率为45%，而未发生AKI的患者住院死亡率为7%。关于COVID-19相关AKI的长期结果知之甚少。
比较常见的是一家医院的咨询服务列表中由25~45名患者迅速增加到超过90名。由于需要CKRT的患者比例较平时更高，因此需要更多的透析和CKRT设备，但设备并不能马上购买来。
有些医院的ICU护士提供CKRT服务受到ICU病床增加及所需人员激增的影响，同时有些医务人员，特别是透析护士感染了COVID-19。这些因素突破了肾科工作人员的极限。
虽然大多数医疗中心关注的是ICU病床、呼吸机和体外膜肺氧合机的可用性，但肾病科医护人员急需扩大透析能力，以满足所有COVID-19患者的需求，并确保透析护理人员和透析机的安全。但对于CKRT透析过滤器和替换液以及腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）的用品和液体，厂家不可能迅速增加产量或从低需求地区向COVID-19高发区转移。这导致纽约许多家医疗机构的需求和供应不匹配。
为了应对这些挑战，医护人员采用了一些创新方法。比如，为减少护士和透析人员与COVID-19患者的接触，将用于CKRT或PD的导管从病房的门槛下穿过或通过新开的开口，这样在肾脏替代治疗期间可以减少与患者的直接接触。一些中心还使用了音视频监视器，以便在没有工作人员在场的情况下对血透机进行可视化。
使用传统血透机提供更容易耐受的缓慢低效透析，进一步解决了CKRT机的短缺问题。此外，许多中心通过使用加速静脉-静脉血液滤过/血液透析，提升了CKRT机的工作能力，使得血流速度加快，CKRT疗程缩短到10~12小时，并且一台机器每天可以治疗两名患者。因为过滤器供应减少，使用后一种方法在一些中心受到限制，因为这种方法要求每个病人每天使用2个透析过滤器（相比之下，标准透析每2.5~3天一次)。由于预混的袋装透析液供应有限，一些研究中心使用他们的标准间歇透析机、透析液浓缩液和透析水系统进行透析。此外，由于COVID-19患者的高凝状态，抗凝治疗方案也迅速发展起来。
尽管近年来PD在美国很少被用于治疗AKI，但在世界其他地区却被广泛应用。PD不需要机器，并且其原理和技术可以教给缺乏经验的医疗人员，透析比血透或CKRT更快。此外，在2020年春季PD的供应相比CKRT限制较少。因此，一些中心在数天到几周的时间里成功地建立了新的急性PD项目。需要肾脏替代治疗的稳定患者转而接受PD治疗，并将PD作为替代CKRT或间歇性血透的初始疗法，这也减轻了这些治疗方式的压力，以更好地保证可用性。随着中心操作更加熟练，修改PD操作流程以快速增加填充容量（增加过滤的剂量和效率），使用PD循环器（有助于以更少的护理时间提供更高的透析剂量），并将PD导管横放以便患者俯卧时也可以继续。总之，在应对大流行方面我们学到的重要一课是要熟练掌握多种透析方式以保证灵活性，减少对任何单一护理、机器或消耗品来源的依赖。
肾脏移植
尽管医疗保险和医疗救助服务中心对于COVID-19大流行期间不应推迟的患者继续优先考虑移植手术，但肾移植在大流行最严重的时候基本上停止了。这是由于医院避免选择性手术，大流行初期COVID-19检测受限不能及时识别受感染的供者和受者，SARS-CoV-2的传播方式还不完全了解，以及不知道通过实体器官移植进行血液传播是否有风险和担心重新免疫抑制对COVID-19严重程度的影响。
此外，随着大多数中心转向远程医疗，接受肾移植的患者的日常护理也发生了重大变化。需要进行实验室检测的频率、进行活组织检查的迫切性以及对感染了SARS-CoV-2的患者选择维持免疫抑制也在重新考虑中。大多数中心停止使用抗代谢物霉酚酸治疗肾移植患者的COVID-19，而钙调磷酸酶抑制剂一般继续使用。
COVID-19还对肾移植领域产生了间接和长期的影响。登记的肾移植病人数量下降了18%，候补患者受COVID-19影响最严重的州的死亡率比预期高了两倍多。
远程医疗
为肾病患者提供护理的临床医生和中心迅速采用了远程医疗。虽然远程保健提供了一种重要的资源，但它的长期使用仍存在一些问题。例如，医疗保险和医疗救助服务中心的指导方针和支付条款，鼓励医生在透析期间每月4次亲自去看望接受血透的病人。虽然这样的频繁访视的价值仍然不确定，但远程医疗是否适合这些脆弱人群尚不清楚。很明显，如果临床医生不在现场，临床检查、透析相关实验室研究的回顾、流程表以及与护理人员的沟通可能会不那么全面。
对于没有进行透析的门诊病人，远程医疗提供了重要的便利，医生可以了解病人的家庭环境。此外，远程医疗的使用迫使医生重新考虑对肾病患者进行随访和实验室检测的最佳频率。无论如何，对于接受透析的病人，需要更好的数据来了解进一步减少对身体检查和实验室研究的依赖是否合适。此外，血压的评估和管理是肾病护理的基础，但通过远程医疗并不总是可行的，因为许多患者没有家用的血压测量设备。
在过去COVID-19大流行的几个月里，肾脏病学家目睹了难以预测的患者发病率和死亡率，也从紧急情况预防、供应链管理、专业即兴创作以及技术和医疗服务创新等方面吸取了许多教训。即使在大流行结束后，这些措施也将继续使用。（编译：李伟）
参考文献：Journal of the American Medical Association 2020; 324:1137-1138