审查表明，非传染性疾病患者患重症COVID-19相关疾病和死亡的风险更高，数据有限难以估计风险。我们还总结了世卫组织两项调查的结果，这些调查结果表明，自大流行开始以来，预防和治疗非传染性疾病的服务中断的情况十分严重。
摘要
本文件对新出现的关于COVID-19、非传染性疾病和非传染性疾病危险因素之间关系的信息进行了初步审查（截至2020年7月2日）。同行评审的文章从NCBIPubMed、PMC和Google Scholar数据库中检索。审查表明，非传染性疾病患者患重症COVID-19相关疾病和死亡的风险更高，数据有限难以估计风险。我们还总结了世卫组织两项调查的结果，这些调查结果表明，自大流行开始以来，预防和治疗非传染性疾病的服务中断的情况十分严重。
宗旨与目标
初步审查对2019冠状病毒病（COVID-19）、非传染性疾病和非传染性疾病危险因素之间关系的各项研究。
方法
搜索。在2020年5月18日至7月1日期间，以“COVID-19”、“冠状病毒”和“SARS-CoV-2”为关键词搜索NCBI PubMed、PMC和Google Scholar上的文章，并结合下列任一词：“（空气）污染”、“哮喘”、“癌症”、“心血管疾病”、“慢性阻塞性肺病”、“慢性呼吸道疾病”、“糖尿病”、“饮食”、“心脏病”、“高血压”、“非传染性疾病”、“非传染病”、“各类非传染病”、“肥胖”、“超重”、“身体活动”、“缺乏身体活动”、“吸烟”、“吸烟者”、“吸烟”及“电子烟”。搜索时没有使用语言过滤器。为确保报告内容准确对所包含文章的参考文献进行了审查。
研究选择。本文采用了评估与非传染性疾病或非传染性疾病危险因素以及COVID-19相关的住院、重症、危重症或死亡风险的研究出版物。只采用经同行评审的出版物。这些出版物介绍了病例对照，横断面和描述性研究，随机和非随机对照试验，系统评价和元分析。
关于COVID-19疫情期间卫生服务持续性的信息（见下文）来自世卫组织在2020年进行的两次调查。
局限性
本文件并非系统评价，而是新证据的初步综合，且证据还在不断出现1 。对于许多非传染性疾病和非传染性疾病的危险因素，仍无有效风险估计。大多数经同行审查的出版物来自高收入或中上收入国家，对低收入和中等收入国家作出相同推导必须采取谨慎态度。除了非传染性疾病之外，可能影响COVID-19结局的其他因素（年龄、性别、种族、心理健康）本文没有涉及。
危险因素
1. 吸烟
吸烟是过早死亡的主要原因之一，每年造成全球800多万人死亡；其中700万人死于直接使用烟草，120万人死于接触二手烟(2)。吸烟会增加多种非传染性疾病的发病风险，如心血管疾病、慢性呼吸道疾病、糖尿病和癌症(3)。因吸烟等原因已患有非传染性疾病者更易发展为COVID-19重症(4)。
世卫组织截至2020年5月12日审查证据的结论表明，COVID-19住院患者较重症及死亡与吸烟存在相关性。虽然这或许与病情严重程度相关(5-7)，但现在有证据表明，吸烟者因COVID-19住院的风险可能更高(8-10)。更普遍的情况是，吸烟对呼吸免疫系统有害，增加对中东呼吸综合征等呼吸道传染病的易感性(11-13)。然而，要回答关于吸烟者住院、COVID-19病情严重程度和SARS-CoV-22 感染风险的问题，需要精心设计，开展基于人群的研究(14)。
香烟和其他形式的烟草，如水烟和无烟烟草，以及电子烟，可能会增加COVID-19风险，例如通过手口接触(14)。
2. 有害使用酒精
有害使用酒精对身心健康有负面影响，是全球疾病、残疾和死亡的主要危险因素之一。它与《国际疾病分类》（第十次修订本）中200多种疾病和伤害编码有因果关联，包括癌症、中风和高血压等非传染性疾病(15)。
迄今为止还很少有人量化研究酒精摄入量对COVID-19易感性的影响。然而，使用酒精与重大健康风险相关，并可能导致由于醉酒、毒性或其他长期影响而出现的物质使用障碍和其他健康问题。有害使用酒精和其他精神活性物质会产生一些负面影响，包括破坏免疫功能，从而削弱人体抵御SARS-CoV-2感染的能力。大量饮酒即使只有一次，也会对适应性免疫和先天性免疫应答产生明显负面影响(16)。有害使用酒精还会增加与COVID-19重症相关的疾病风险(16-19)。科学证据否定了酒精可以预防COVID-19的说法(20)。
在COVID-19大流行期间，饮酒不仅会损害整体生理和免疫功能，还会产生其他负面影响(21)。在困难时期，作为缓解压力或焦虑的应对策略，或在自我隔离时打发时间，有害使用酒精等不健康行为可能增加(22)。有害使用酒精影响心理健康，并可能损害判断力，自我调节能力，运动协调能力和反应时间。这相应又增加了伤害和暴力的风险，包括疫情中更为突出的亲密伴侣间暴力行为(23、24)。此外，有害使用酒精会干扰人们采取预防措施预防感染的能力，例如遵守手卫生规范，并且会因干扰监管和治疗方案而降低COVID-19预防措施的有效性(25)。
患有酒精使用障碍的人可能对COVID-19更加易感(26)，由于酒精使用的相关危险因素，比如共用物品（酒瓶等容器、餐具），聚集，贫穷，失业，生理健康状况恶化，以及更有可能被捕监禁，受到各种感染的风险尤为突出。在全球人道主义环境中，有物质使用障碍的人往往已边缘化，无法获得适当治疗。大流行期间，此类人群可能尤其易感，容易被忽视，因此心理健康和社会心理支持的应对措施应当考虑他们的需求。
3. 缺乏身体活动
缺乏身体活动是导致非传染性疾病的主要危险因素之一，而有规律的身体活动有助于预防高血压、超重和肥胖等危险因素，防范非传染性疾病，并对改善心理健康起到重要作用(27、28)。
缺乏身体活动可能间接影响COVID-19的病情发展。一项针对COVID-19行为危险因素的大规模研究表明，缺乏身体活动属于相关这一疾病的住院危险因素(9)。缺乏身体活动与肥胖存在相关性，而肥胖是重症COVID-19的代谢危险因素(29、30)。相反，身体活动可以激发免疫功能，减少炎症，在生理和心理方面也有诸多益处，如减轻压力和焦虑(28、31、32)。与大流行有关的封锁和旅行限制让身体活动不足和久坐不动的问题更加严重，包括久坐不动的工作文化，增加了肥胖或非传染性疾病的相关风险(33、34)。因此，大流行和长时间居家期间，保持有规律的身体活动尤为重要(35)。
4. 营养不良与不健康饮食
全球范围内，各类营养不良（包括营养不足、微量营养素缺乏、超重和肥胖）是患病和非传染性疾病相关死亡的主要原因(36)。生命全程的营养不良加剧非传染性疾病风险：儿童营养不足和肥胖都与成人肥胖和非传染性疾病发病几率提高有关(37)。
超重和肥胖是COVID-19住院患者最常见的共病情况，出现不良结局的风险更大(30、38)。重症COVID-19发生几率更高符合先前研究发现，即肥胖促炎症，破坏对病毒感染的免疫应答，诱发糖尿病和氧化应激，并限制心血管和呼吸功能(39、40)。虽然肥胖患者对COVID-19明显更为易感(41)，但研究规模有限，缺乏患者体重指数的全面记录，目前尚不能完成有力的统计分析用于准确估计相对风险(42–45)。
已有多项研究强调指出肥胖是重症COVID-19的危险因素(44、46)。首先，在美国住院病人中，肥胖是最普遍的既往病史之一(38、47)。其次，肥胖男性比正常体重的患者更容易发生重症肺炎（OR，5.7； 95% CI：1.8～17.8）(29)。第三，一项对124名重症监护病房收治患者的研究中，即使调整年龄、糖尿病和高血压等潜在混杂因素后，病情严重程度也随着体重指数的增加而增加。重度肥胖组（体重指数>35）（OR，7.36；95% CI：1.63～33.14）(30)患重症COVID-19的风险明显增加。一项覆盖墨西哥177000人的全国性研究发现，肥胖是因COVID-19收入重症监护病房和死亡的危险因素（危害比为1.25；95% CI：1.17～1.34）(48)。超重也与COVID-19不良结局相关。一项对112名重症监护病人的研究发现，超重患者（体重指数≥25）在非幸存者中占比（88%超重）中远高于幸存者中占比（19%超重）(49)。
不健康的饮食结构，如水果蔬菜少，高钠高糖，坚果和种子少，全谷物少，源自海鲜的欧米伽-3脂肪酸少，会引发非传染性疾病(50)。虽然经验证据仍然有限，但许多指标表明，COVID-19大流行对饮食模式产生了负面影响，进而增加了非传染性疾病的长期风险。这方面的例子有：早期出现了囤积耐储存加工食品的趋势，这可能导致过度食用此类食品；普遍出现的失业和经济困难，限制人们对健康饮食结构所需的安全、多样化、有营养食品的消费能力；供应链中断或遏制措施影响购买有营养的生鲜食品（包括水果、蔬菜和鲜鱼）的渠道(51)。对封锁限令下的意大利成年人进行调查后发现，营养食品消耗量上升，但糖果摄入量同样增加。有49%的受访者报告封锁以来体重有所增加(52)。葡萄牙的一项调查表明，COVID-19疫情期间饮食行为恶化在低层社会经济群体中最为普遍，零食、方便食品、含糖饮料和外卖食品的摄入量增加(53)，而高层社会经济群体改善饮食摄入结构，水果、蔬菜和其他营养密集型食品摄入量增加。这说明COVID-19可能会加剧饮食质量方面的社会经济不平等现象。
充足的营养可以维持强大的免疫系统。例如，水果和蔬菜提供维生素和矿物质，橄榄和种子中的健康脂肪富含不饱和脂肪酸，这是正常免疫应答的必需物质(54)。相反，富含饱和脂肪酸、糖和盐的饮食结构容易导致肥胖、糖尿病、高血压和癌症，这些疾病与更严重的COVID-19感染（参见下文）存在相关性(55、56)。此外，所谓的“西式”饮食（高脂肪、高糖和高碳水化合物）会导致慢性炎症以及感染病毒时免疫反应受损(57)。
5. 环境风险
室内和户外空气污染是非传染性疾病死亡的主要原因。一般来说，接触空气污染，尤其是接触大量颗粒物，主要与肺癌、慢性阻塞性肺病和心血管疾病发病存在关联(58)。
对于接触高浓度空气污染物、COVID-19感染者症状加重和接受治疗者潜在后果之间可能存在的关联，需要开展进一步研究(59)。细小颗粒物会引起炎症反应并损害（呼吸系统）免疫功能，长期接触污染物和相关炎症已知有损心肺，可能导致共病(60)，进而降低接触污染者对SARS-CoV-2的抵抗力。
接触空气污染可能会影响COVID-19致死率，但仍需进一步研究。多项研究指出COVID-19死亡率与空气污染水平相关，这些研究仅作为未经同行评审的预印本发表，因此未收入本文。尽管如此，英国的一项小规模研究表明，短期接触高浓度污染物（NO2和PM2.5）会增加死亡风险(61)。这些发现由另一项研究进一步证实，根据该研究，在欧洲调查的死亡病例中，大多数（4443例中的78%）发生在五个污染严重、地理环境妨碍空气污染物扩散的区域(62)。在2002年SARS疫情中，空气污染也与死亡率存在相关性(63)。
室内空气污染（例如烹饪使用固体燃料和煤油）和二手烟也损害肺和免疫功能，可能增加COVID-19带来不良后果的风险(64、65)。
各类疾病
6. 糖尿病
全世界有5亿多人受到糖尿病影响，糖尿病发病率和相关过早死亡率正在迅速上升。糖尿病也是残疾、心血管疾病和肾衰竭的主要原因(66)。
糖尿病患者感染SARS-CoV-2后住院和发生不良事件的风险更高(67-70)。共覆盖1382名患者的多项研究综述指出，糖尿病患者被收入重症监护病房(OR，2.7；95% CI：1.85～4.22）和死亡（OR，3.21；95% CI：1.82～5.64）的风险更高(69)。他们更加易感的原因可能是存在共病情况，包括心血管疾病(67)，以及对感染的免疫应答受损(71)。
糖尿病控制不佳的患者感染COVID-19后更容易出现不良结局。英国一项针对1700万患者的大规模队列研究表明，那些糖尿病控制不佳的患者死于COVID-19的风险高于非糖尿病患者或糖尿病控制良好的患者(72)。调整各种混杂因素后仍可观察到风险增加。血糖控制不佳和免疫功能受损之间的联系已有充分证据证实，支持这一结论(73)。
糖尿病控制不佳的患者高度易感，这一点需要特别关注，因为估计全球有近半成人糖尿病病例未确诊(74)。所有糖尿病患者都必须控制血糖并维持，特别是在COVID-19大流行期间。确诊糖尿病的患者如果获得医疗服务和药物的渠道受限、经济不稳定、食物摄入量不稳定和/或COVID-19活动性感染会让血糖控制更加复杂困难，甚至难以做到。因此，糖尿病患者是大流行中最为易感的群体之一。
7. 心血管疾病
心血管疾病，尤其是心脏病发作和中风，是全球最为普遍的死亡原因。2016年估计有1790万人死于此类疾病，占所有死亡人数的31%。大多数心血管疾病可以预防，与吸烟、有害使用酒精、不健康饮食和缺乏身体活动等危险因素相关(75)。
心血管疾病意味着重症COVID-19和死亡的风险更高。高血压已被确定为感染SARS-CoV-2后结局不良的危险因素(7、76)。在12项研究的元分析中，高血压是病情严重程度（OR，2.27；95% CI：1.80～2.86）和死亡率（OR，3.48；95% CI：1.8～2.86）的危险因素(77)。与此对照，根据一项覆盖1700万英国公民的大规模队列研究，经过若干协变量调整后，高血压并非COVID-19死亡的危险因素(72)。高血压在世界各地极其常见，大量人群面临风险。已有一些相关假说，但高血压患者更易感的机理尚不明确。还需要进行大规模、随机、特征明确的研究，同时考虑可能的混杂因素，包括年龄和多种病情(78)。
患有其他心血管疾病，包括心力衰竭，冠状动脉疾病和心律失常，感染SARS-CoV-2后的死亡率至少提高两倍(72、79-82)。其他研究和元分析也表明，心脏损伤患者出现不良结局的风险较高，心脏损伤是包括中风病史患者在内的许多心血管疾病患者的常见症状(83、84)。
8. 慢性呼吸道疾病
慢性呼吸道疾病是主要非传染性疾病，在2012年非传染性疾病相关死亡人数中占8%(85)。大多数死亡原因是两种主要呼吸道疾病，慢性阻塞性肺病（COPD）和哮喘，多见于中低收入国家(86、87)。慢性呼吸道疾病的主要危险因素是接触空气污染和吸烟(88)。
世卫组织已将所有慢性呼吸道疾病患者列为特别容易感染COVID-19病毒的人群(4)。鉴于许多呼吸道病毒会让慢性气道疾病患者病情加重(89)，所有感染者面对SARS-CoV-2应当高度警惕。对15项研究的元分析表明，COPD患者患上重症COVID-19的风险更高（相对风险，1.88；95% CI：1.4～2.4），与非COPD患者相比死亡率更高(5)。虽然COPD患者已证实易感COVID-19，但与其他慢性呼吸道疾病相互作用的情况还有待确定。
哮喘患者对COVID-19的易感性目前尚不清楚。一项大规模观察性队列研究（20133例COVID-19）表明，哮喘患者的死亡风险不高，但在COVID-19住院患者中占比过高(90)。另有一项大规模研究（1740万成年人）发现，哮喘是死亡的危险因素（危害比，1.25；95% CI：1.0～1.44）(72)。还有一项研究表明，哮喘患者（包括72 314例COVID-19）的感染风险、病情严重程度和死亡率不高(91)。还有一项研究甚至提出，过敏性哮喘患者发生感染和重症的风险较低(92)。研究结果的差异可能是由于在哮喘类型、控制和治疗方面对患者分类不足(93)。
了解COVID-19与哮喘之间的关系尚需进一步研究。
其他囊性纤维化、支气管扩张和间质性肺病等慢性肺病患者对COVID-19易感性的信息非常有限，不足以构成风险评估的基础。尽管如此，有两项大规模研究发现，“非哮喘呼吸道疾病”（包括COPD）是COVID-19死亡的危险因素(72、91)。与慢性病相关的肺部组织炎症和瘢痕会增加对几种呼吸道病毒的易感性；然而，并非所有病毒都以相同方式感染慢性肺病患者(94)。要考虑的重要一点是，COVID-19的常见症状与许多慢性呼吸道疾病类似，这可能导致有其他疾病的患者不能及时确诊COVID-19或出现误诊。症状相似可能会对感染者产生严重后果，并可能干扰研究。因此，应采用安全方法坚持对慢性肺病患者定期体检，并应开展进一步研究，对SARS-CoV-2感染与一系列慢性呼吸道疾病的相互作用加深认识。
9. 癌症
癌症是全球范围内第二大死亡原因，2018年有近1000万癌症相关死亡病例，主要分布在低收入和中等收入国家。大约三分之一的癌症死亡可归因于可预防的危险因素，如超重、肥胖、不健康饮食、缺乏身体运动、吸烟和饮酒（95）。
癌症据称是COVID-19感染、重症和死亡的危险因素。更高的SARS-CoV-2感染几率可以解释为免疫功能受到恶性干扰或其他生理紊乱的结果(96)。据报道，癌症患者更容易出现严重症状或死于COVID-19感染(72)。风险特别高的患者是那些目前或近期患有血液系统恶性肿瘤、晚期转移性疾病或重度免疫抑制的病人，例如正在积极化疗的病人和接受骨髓移植或外科手术的病人(97、98)。
患有恶性肿瘤的人对COVID-19更为易感。有癌症病史的患者不仅在SARS-CoV-2阳性个体总数中比例过高，而且在那些经历重症恶化的个体中比例同样过高(99)。中国的一项多中心研究表明，癌症患者患重症COVID-19的几率更高（OR，3.61；95% CI：2.59～5.04）(100)。通过对患者年龄标准化处理后的倾向性评分匹配分析（OR，2.98；95% CI：1.76～5.06）(101)，进一步确定癌症病史可增加COVID-19死亡风险。同样，一项对英国1740万成年人的研究发现，即使调整患者年龄、性别和其他共病情况，一年内确诊的非血液系统癌症史仍是COVID-19死亡的独立危险因素（危害比1.25；95% CI：1.29～1.89）(72)。
需要更多数据才能了解癌症和COVID-19易感性之间的确切联系。关于癌症和COVID-19的多项研究存在重要局限。例如，研究表明，COVID-19死亡病例以晚期癌症患者为主，因此死亡率上升可能是由于患者本身总体健康状况较差，而非COVID-19的特定影响(98、102)。
10.非传染性疾病预防治疗服务因大流行中断的情况
虽然非传染性疾病患者更容易感染COVID-19，但预防和治疗非传染性疾病的服务也受到大流行的负面影响。由于旅行限制和封锁，获得预防服务、医院治疗和处方药的机会受限(103)。
世界各地的卫生系统正面临挑战，因为护理COVID-19患者的需求不断增加，加上恐惧、污名、错误信息和限制人员流动，这些因素打断了各类疾病的护理服务。当卫生系统不堪重负，人们无法获得所需护理服务时，疫情暴发造成的直接死亡和可预防可治疗疾病造成的间接死亡数量都急剧上升(104-106)。由于对医疗系统的需求激增，卫生工作者本身也日益受到COVID-19感染的影响，各国及卫生保健工作者不得不做出艰难决定实现平衡，直接应对COVID-19大流行的同时还要维持其他基本卫生服务。建立安全有效的患者流程（包括COVID-19筛查、分诊和有针对性的转诊）在各个层面上仍然至关重要。许多例行和择期服务已经暂停，提供服务的办法正在根据大流行的不断发展进行调整，因为各类特定活动的风险效益分析也在变化（107、108）。非传染性疾病服务提供情况的快速评估
2020年5月15日至2020年7月29日期间，世卫组织对COVID-19流行期间基本卫生服务的连续性进行了快速评估(109)。105个会员国（来自5个区域）的答复表明，一半以上的会员国限制或暂停了门诊和社区服务。非传染性疾病诊断治疗服务是全球范围内中断最多的前五大服务之一。一半以上的国家报告非传染性疾病诊断治疗、精神健康障碍和癌症等领域服务中断。整体基本医疗服务的提供和使用中断的主要原因有：
患者不来导致门诊量下降；
因取消择期医疗服务住院患者减少；
安排相关临床工作人员缓解COVID-19疫情；
政府工作或公共交通关停导致就医渠道受限；
医疗服务机构个人防护装备不足；
服务停止，如人口筛查计划和门诊。
在世卫组织非洲区域，报告中断最多的服务有外展免疫服务、计划生育、避孕和产前护理。东地中海区域所有国家的康复和姑息治疗服务中断。欧洲中断最多的服务有康复、非传染性疾病诊断治疗以及计划生育服务。东南亚区域中断最多的服务包括非传染性疾病的诊断治疗，而西太平洋区域的外展免疫服务停止运行或仅部分运行。非传染性疾病诊断治疗服务是全球范围内中断最多的前五大服务之一(109)。
本次大流行之前，世界上大多数社区，特别是出现人道主义危机或冲突的许多社区，获得优质、价格合理的非传染性疾病诊断和护理的渠道本就有限(107)。由于COVID-19大流行使服务中断，现在他们的渠道进一步缩减。
基本卫生服务连续性的快速评估
2020年5月1日至25日期间，世卫组织对194个卫生部委在COVID-19大流行期间提供非传染性疾病服务的情况进行了快速评估调查(107)。共收到163个部委（84%）的答复。
163个国家中有122个（75%）报告非传染性疾病服务中断。
COVID-19大流行传播级别越严重，中断的非传染性疾病服务就越多。例如，高血压控制服务中断的国家中，散发病例级别占39%，聚集性传播级别占57%，社区传播级别占66%。
停止或减少服务的最常见原因是原定治疗取消，公共交通服务不足，缺少人手，因为卫生工作者被重新指派改为负责COVID-19服务。在报告中断服务的国家中，有20%停止服务的部分主要原因是药品、诊断能力及其他技术不足。但大多数国家已经制定替代战略，确保COVID-19风险最高的人继续接受非传染性疾病治疗。
46%的国家报告人口筛查计划停止（例如乳腺癌和宫颈癌筛查）。这符合世卫组织最初的建议，即应对大流行的同时尽量减少非紧急院内护理服务。
远程医疗和分诊是克服服务中断问题最为常用的缓解策略。在报告服务中断的国家中，58%正在使用远程医疗（电话或网上咨询）取代面对面问诊；低收入国家这一比例为42%。
17%的国家从政府预算中额外拨款，将提供非传染性疾病服务纳入国家COVID-19计划。
66%的国家已将非传染性疾病服务的连续性纳入国家COVID-19计划。大多数将非传染性疾病服务纳入国家COVID-19计划的国家已将癌症、心血管疾病、慢性呼吸道系统疾病和糖尿病这四大非传染性疾病列入优先服务范围。
注：
世卫组织正在收集COVID-19相关最新国际科学发现和知识。这个数据库，连同关于COVID-19的其他资源，全面涵盖当前该主题多语种文献。
“SARS-CoV-2”指新型冠状病毒，“COVID-19”指SARS-CoV-2相关疾病。
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