改变，是很多施政者的竞选口号，改变什么容易找到，而改变的方向，却很难确定，如何改变，则更需要勇气和智慧。

世界上没有完美的体系让我们照搬，培养守门人需要时日，覆盖全民的医疗保障需要财力，实现公平的医疗服务要打破传统，必须恢复一心为民的初心。

在信息科技、数据科学和人工智能不断进步的今天，中国以模仿创新的才智，向全世界展示了交易平台、社交网络、即时通讯、支付便捷的奇迹，但在医疗卫生领域，没有可学的样本，充满了挑战，但也创造了机会，中国可立足自己的痛点和需求，重构医疗体系的10大关系，重塑医疗模式，利用宝贵的人口红利，赋能病人、释能医生，采集、梳理、整合、挖掘医疗健康数据，提取模型，建立算法，形成科学的健康预测、决策辅助体系，改善医疗质量，以新型的医患伙伴关系缓解看病难、看病贵的顽疾，为世界医疗痛点的解决提供中国处方。让我们静下心来，思变。

Change is the campaign slogan of many politicians. It is easy to find out what to change, but it is difficult to determine the direction of change. How to change requires courage and wisdom.
There isn’t perfect system in the world for us to copy. It takes time to train gate keepers, and needs money to provide universal healthcare. To achieve the fairness of medical services, we must break tradition and remain true to our original aspiration of serving for the People.
Today, with relentless march of information technology, data science and artificial intelligence, China has shown the world the miracle of trading platforms, social networks, instant messaging and convenient payment through imitative innovation wisdom. However, in the field of healthcare, there isn’t any sample to learn, which bring us many challenges and opportunities. Based on our own pain points and needs, China can reconstruct the top 10 relations of the healthcare system and reshape the healthcare model. Taking advantage of the valuable demographic dividend, empowering patients, releasing doctors, and collecting, combing, integrating, mining data, extracting model, establishing algorithm, we can create a scientific system of health prediction and decision assistant to improve healthcare quality. With a new type of doctor-patient relationship established through this system, we may also alleviate difficulty and high cost of medical services, and provide a Chinese prescription for the healthcare pain points of the world. Let's calm down and think about how to change.

一、我国应该借鉴哪种医疗模式？

在全球多种医疗模式并存的前提下，我们是应该模仿其他国家的模式，还是独创自己的模式？

对此，300余位参会医生中，半数都认为中国应该自己创造新的模式。

不止医生看好中国独创模式，在“生命新知”公众号上对同一问题的调查同样显示，绝大多数民众认为中国应该优先考虑独创自己的医疗模式。

7、您认为中国应该优先考虑采纳哪一种医疗体系：

A. 英联邦

B. 德法日

C. 中国台湾健保

D. 自己独立创造模式

陈香美院士：“我的回答和大家一样，是自己独立创造模式。因为我们虽然可以借鉴欧美、日本，包括中国台湾，但是我们中国的国情和中国的实际情况还不完全和这些国家地区一样，所以我们应该在这些已有经验的基础上，自己独立地创造出中国的、适合13多亿人口健康的一种模式。”

武志昂教授：“我也是第四个（自己独立创造模式）。因为确实所有的模式都只能拿来借鉴，中国确实有中国非常特殊的情况。”

范金成书记：“对于这个题目，我选择的也是建立自己的模式。实际上任何医疗体系的建立，它都要回答几个问题，一个就是谁提供服务？这些服务是有成本的，谁来支付成本和分摊？有了医疗体系以后，谁来管理？政府、社会力量都可以成为市场办医和医疗供给的主体，谁主导，或混合？只要性价比高、各方可接受就可。就像总书记讲的，鞋子好不好，自己脚最知道。所以还得走我们自己特色的一条路。这是实实在在的，饭碗端在自己手里，心里比较铁。”

赵岩教授：“我完全同意三位老师的这个想法——我们自己的模式。我是一个医生，这几年里我有一种感受——我觉得要为我们自己目前的模式感到自豪。为什么？第一，我们的医疗支出占GDP的比例在所有国家里是最低的，我们医疗的成本最低，但是我们做到了人均寿命各个方面已经达到了接近发达国家的水平。这个就是我们模式的优异性。还有，我最近老看到从国外回来的病人，在国外约一个号，三个月/半年都约不上。我就问他们，你们觉得是在国内看病难、看病贵，还是国外看病难、看病贵？现在一致同意，就是我们自己的国家方便。我们用这么少的钱，给大家提供了这么多的便利，一定首先为我们的模式感到自豪，我们要把它优化。”

肖飞教授：“台上的四位嘉宾达成了一个共识，就是要坚定自己独立的模式。”

二、医疗支出占GDP的比例应提高

半数以上参与投票的医学专家们都认为，我国医疗卫生支出应该大幅增加，从仅占GDP的4%提高到12%。

8、我国的医疗卫生支出占GDP的4%，美国为18%，您认为我国的医疗卫生支出占比多少最合理：

A. 4%

B. 8%

C. 12%

D. 16%

陈香美院士：“我们国家确实是在世界上用比较低的GDP的比例，服务13多亿人口的健康，包括大病重点保障、城镇的居民医保，再加上新农合，应该说党和国家在医疗改革方面投入的力量还是很大的，达到了这么宽的覆盖面。但是我们现在的经济已经发展了，GDP也明显提高了，希望卫生医疗的投入也要增加。我是比较保守的，根据现在的中国国情，如果在近两年能够提高到8%，可能将解决非常大的问题。当我国整个经济进一步发展的时候，也不排除达到12%。但是考虑到我们国家当前的实际情况，应该逐步提高医疗支出占比，即使能提高2个百分点都是不得了的。我们中国的医生、医护人员和生物领域的科研人员是世界上最伟大的，以这么有限的GDP占比、这么少的医生群体，为这么多的病人服务。确实，国外很多人、出国的学生们都担心，怕自己在国外有病。足以说明我国的医疗保障体系有其优越性。所以，我们自己走出中国特色的一个创新的保障体系是有可能的，也希望党和国家能够给予医疗卫生更多的资源投入。”

武志昂教授：“我选的是16%。这里面有几个考虑，第一,我们中国医生的收入水平“畸低”。我说的是公开收入的水平低，低到什么程度呢？低到跟非洲医生差不多。中国现在已经是世界第二大经济体了，但医生的收入却跟非洲差不多，这是个非常大的问题。要改善医生的收入，只有一个办法，要加大投入，就得把GDP占比上去。第二个考虑，美国医疗支出占比达18%，为什么以美国为参照？研究发现，近20年来新型医疗工具70%都是在美国发明、产生的。当然，英国的健保体制也都非常好，但是它的产业发展、创新能力比较一般，因为这也是需要经济来支持的。要长期持续地来保障老百姓的健康保障的水平，如果没有创新的工具，天天想着引进、天天要花钱、要从外面买，这个事儿也非长久之计。从这两点考虑，我觉得要改善我国的医疗卫生，还是要向一个高目标迈进，我们要进入到世界的第一梯队里面来。”

肖飞教授：“武院长刚才讲了非常重要的两点，一个就是增加投入，改善医生的收入，这样医生有更高的收入，有更高的积极性，就可以做更好的服务。非洲医生的公开收入是每个月1400美金到2000美金，这个公开收入是比中国医生要高的。还有一点，投入到科技，投入到创新是需要资金的。”

范金成书记：“无论在哪个国家，钱从哪里来，用到哪里去，这是非常关键的事情。医药的总费用占GDP的比例，是个总量问题。既包括了公共医疗保险的支付，也包括商业医疗保险，还包括自付。我觉得总的来说，医疗卫生支出占比肯定跟本国、本地区的总GDP相适应。我记得15年前，那个时候的医疗费用才占GDP的2%左右，现在已经涨到了4%。要赶上发达国家确实有个积淀和逐步提高的过程，要跟GDP发展相适应。如果资金用的不好那是要翻车的，这有过失败的教训。医改最开始的时候，为了提高人民群众的获得感，晚发甚至压缩了公务员的工资，这些钱都投到了健保里面去，就导致出现了失衡。我们这个社会实际上还是要均衡的。所以，医疗卫生占比我觉得应该逐步提高，当然我也赞成能尽快提高到8%，但还是要跟我们的国民经济和人民群众的收入能够相适应。”

赵岩教授：“作为一个临床大夫，我觉得一定要让老百姓明白，看病是要花钱的。每个人平均每个月在手机通讯上花多少钱？老百姓从来不抱怨。为什么看病的时候花点钱老百姓要抱怨？我觉得，要让老百姓明白这一点，看病应该花钱，而不是一味的不花钱。第二，我相信随着我们国家的发展，医疗卫生支出会提高的。至于怎么提高，那不是我们医生能决定的。第三，要提高医生的收入，我们能做到以后不要再跟非洲比，至少跟台湾的魏教授比，让医生有自豪感。我举个例子，我们协和医科大学招生的时候，以前我们招生的平均分数是超出清华20分，现在协和医科大学招分的分数落后清华至少20分以上。专业没有吸引力，将来这个团队没有人才，谈什么发展！”

肖飞教授：“赵教授点出了几个方面。一是，没有免费的晚餐。二是，要提高医生的待遇和荣誉感、自豪感，以吸引人才。我们现在看到一个危机：很多优秀的学生去加入了金融、学了法律、进入了华尔街，他们不愿意来学医。社会因素、以及医疗结构，让医生的价值没有办法充分体现，他们做着最复杂的、最发挥智力的工作，但获得的报酬是非常低的，这应该得到改善。”
在“生命新知”微信公众号上对普通民众进行的一项调查显示，58%的参与投票的民众均认为，中国医生的合理工资水平应该在20万以上。而遗憾的是，2009年国内一专科医学学会对6751位专科医师开展的现状调查显示，年工资收入在五万以下的医生占82%，五万至十万的占16%，十万至二十万的仅为2%。合理的工资待遇会给人以心理平衡，社会地位及尊严会提高，医生的自律性也会提高，不为小利所动。同时，社会也有理由向医生提出更高的要求。当绝大多数医生满足其合法的工资收入时，他们会更加自重，珍惜为他们带来尊严及合理收入的医生职业，远离灰色地带。

三、医疗生命线

“为了改善医疗保障体系，您最不愿做哪种牺牲？”，对于这项调查，300余位医生的回答空前一致，他们宁愿付出更多的税收，却最不愿以医疗质量为代价。令人感动医生的职业操守！

９、为了改善医疗保障体系，您最不愿意做出以下哪种牺牲：

A. 付出更多的税收

B. 降低医疗效率

C. 降低医疗质量

D. 提高医疗费用

同时，在“生命新知”微信端对普通民众的调查显示，不能以降低医疗质量为代价来改善医疗保障，也是民众的强烈诉求。

陈香美院士：“医疗质量是我们临床医学的生命。如果没有医疗质量，就没有医生的效率，也没有医生的成就感，更没有医生的价值感。医疗质量分为过程质量和结果质量。利用过程质量和结果质量来指导医疗卫生行政部门的管理模式和医生从业的方式，所以，最不能牺牲的是医疗质量。保证医疗质量，首先我们对医学创新人才的力度仍需加大；第二，医生的比例太低，事业单位的医生编制太少。中国有13多亿人口都需要医生提供诊治服务，这需要大量的医生，那为什么人事部门不提高医生编制的比例？我相信，如果医生比例得到提高的话，我国的医疗卫生肯定会做得很好。现在，一个医生要看那么多病人，一个住院医生要管那么多床位，他怎么能管好？怎么能提高医疗质量？再好的目标也是做不到的！所以，这也是我积极向国家不同部门呼吁的问题，希望能够通过增加医生、护士以及相关人员的一些编制，从而提高医疗质量，保障全民的健康水平和幸福感。”

肖飞教授：“陈院士提出了一个尖锐的问题，就是医疗教育的问题。十年育树百年育人，对医疗教育而言尤其如此，当务之急是怎样培养出更多的人才。”

陈香美院士：“在国外，比如美国、日本，考医学院校的人分数是很高的，这也从一个侧面反映出其智商是高的，所以，他们在从医以后能力也理所当然是高的。但现在，从我国的人事结构，以及劳动报酬的结构而言，并不是十分的合理，导致了医学人才后继乏力，当然我相信，国家在发展中肯定会有这样那样的问题需要探讨，而政府也已认识到了这个问题，在不断地改善这些问题。所以，必须吸取更多优秀的年轻人加入我们的医疗队伍，只有充实人才库，医疗质量才能得到保证。”

肖飞教授：“武院长做过新药审评的主管，又做过上市后安全性再评价的主要管理者，从您的角度来看，像美国虽有这么高的医疗支出，但是导致病人死亡的第三位原因是医疗差错，似乎高投入和医疗质量不是特别匹配，我们国家的状态是什么？”

武志昂教授：“我们国家没有做过关于医疗差错的系统研究，所以并不知道排在什么位置上。但是从美国的数据或者从WHO的数据来看，医疗差错要么排在二，要么排在三。实际上医疗质量是一个非常广泛的概念，比如说让医生自由执业，乍一听这和医疗质量没有关系，实际上关系非常重大。 医生为什么应当自由执业？因为医生在处置病人的时候，必须保持自己独立的科学立场，才能恰如其分地给病人看病，医生的所有决策不应当受到一个机构的干涉。医生是在医院里行医，但是医院不能干涉医生怎么给人看病。然而，现在的体制下，其实医生会受到很多约束，比如药占比的限制——医生觉得这种药最适合这个病人，但是医院药占比超了，那可能医生就不能给病人开这种药了。这也是医生没有独立自由执业权的一种表现，一些硬性的行政规定限制了医生以科学的态度、循证的依据来针对具体情况做决策。这当然对医疗质量是有极大影响的。当然了，对此医院也有很多解决办法：一旦药占比高了，就增加别的，把分母做大，降低药占比。医生的自由执业权是如此重要，所以我觉得要先解决这个问题，让医生真正变成自由人。有几类人一定应当是自由职执业者：①律师——律师打官司，不能够被谁左右，他必须基于公正、客观的立场，基于法律去打官司，而不能被谁加以约束，所以律师通常用合伙制来经营；②建筑师；③药师；④医生。”

肖飞教授：“武院长阐述了医生独立性的问题——科学思考、按照循证证据，然后去实施独立的治疗，不受体制的干预。范书记，您对这个问题怎么看？”

范金成书记：“对医疗与生命质量，不管什么时候肯定都想要追求最好的。古代秦始皇，也想再活五百年。我记得1949年，那时的预期寿命才40多岁，而现在已经是70多岁，进入新中国进步多快啊！上海目前已经到了83岁，非常高的预期寿命。这其中也反映了医疗质量的提高所作的贡献。有两个主体与生命质量非常密切，一个是医生，提供的医疗质量要好；还有一个主体就是政府，政府花了这么多钱，组织了这么多社会动员，也是想要让人民群众有高品质的生活包括生命质量，和高质量的人生发展。”

肖飞教授：“范书记把质量拓展到了不单单是医疗质量，也包括我们的生活质量，包括政府要求的管理质量。赵主任您看呢？”

赵岩教授：“我作为临床医生，肯定要的是保证质量，因为那是我们医生的生命和核心。关键是要有一套的支持条件来保证质量，比如人员投入。我举一个例子，我在普通门诊看病的时候，半天看过一百多人。我上个礼拜在南京跟孙凌云教授小聚，他说他的门诊量也有130多人。而在另一个门诊——协和医院的国际医疗门诊，限号，一天16个人，我在那个门诊就能做到让病人把所有的问题都问完。我跟病人说：你再想想有什么问题，不着急，你取完药回来还可以问，因为在国际医疗门诊我半天只需要看16个病人。但是，这样的前提是成本要提高，人员要投入。质量肯定都是我们临床大夫希望追求的。”

肖飞教授：“保障医疗质量确实要降低医生工作的压力，并且分流病人，要不然的话一个医生半天要看一百多个病人。确实，我们曾调查过，问医生怎么看病，医生大部分说：看病人好点儿没有？好点儿就继续吃现在的药，不好就换一个药或加一个药；如果还没好，坚持再吃；如果有副作用就把最后加的那个药给撤掉。确实门诊给每个病人的时间很少，医生没有办法沉下心来，耐心地倾听病人。曾有研究表明，安慰剂效应的确存在——如果医生用好的态度、非常坚定的信心告诉病人，这是能治你疾病的药，是一个好药，那么即使这是一种空白片也会带来25%～30%的有效率，这就是正安慰剂效应。而另一方面则是负安慰剂效应：比如医生说这个药不怎么样，你们吃吃看，好不好看运气，这个时候，即使是有效的药物，其疗效也会降低25%。所以，医生要倾听、要关怀病人。治疗不单单是科学，更多的是来自医生的人文关怀。”

四、循证施策

10、如何制定政策：

A. 基于民意调查

B. 基于公示反馈

C. 基于循证证据

D. 基于高层讨论

陈香美院士：“制定政策首先要有科学数据，当然科学数据可以是数，也可以是民意调查，也可以是医疗卫生现状的调查，当然现在还可以利用人工智能大数据。比如我们把医疗卫生实践过程中所产生的科学数据反馈给政府，让政府制定合理的政策。拿肾脏病来说，2009年开始，在时任卫生部部长陈竺院士的支持下，我们就开展了血液透析病人的大数据调查，因为当时我们要跟国外交流，而当时大陆有多少透析病人并不清楚，有多少医疗保障也不清楚。一个透析病人一年平均要10万多块钱，而当时并不知道我们国家每年要拿出多少钱来支撑这些血透病人。所以，在这样的前提下，2010年我们开始做实时在线的网络登记系统，到2017年12月31号为止，现在有6000多家血液透析中心的数据，这样就知道了哪个县、哪个区域、哪个镇还没有血透，通过这样的网络登记系统，我们现在知道了一共有将近60万的透析病人，而按照中国慢性肾脏病发病率来看的话，我国应该还有超过30%到50%的病人没有接受透析。因此，政府在两年前开始在‘十三五’计划里提出要对全国800个县组建血透室，一律由政府埋单。所以，循证医学不是只有RCT研究，我认为有证据的都叫循证医学，所以向政府提供证据来做出更适合中国国情、且科学的决策，这是极其重要的。”

肖飞教授：“陈院士从她亲身的经历出发，告诉了医生们，应该思考怎样给国家的决策系统提供科学依据，只有通过科学研究，哪怕是横截面的研究、队列研究、病例对照研究，才能给国家制定公共卫生政策提供依据，我觉得这是非常好的一个案例。武院长，你有没有循证施策/循证制定政策这样的案例？”

武志昂教授：“我选的是制定政策要基于高层讨论。循证当然是非常好的，像刚才陈院士讲的，我们可以为政府提出很多可以操作的方案。但我还是选择了‘基于高层讨论’，因为政策和操作方案之间还是有距离的。政策，比如说医生可不可以自由职业？保险的政策要不要改？类似这样的政策，证据只能用来借鉴，但是不能转变为真正的决策。政策的制定和出台需要基于高层的讨论和改革的意识。当然，循证证据是推动这种改革的必要条件。我举一些药物政策的例子，比如说我们曾经拿了很多证据来讨论MAH（药品上市许可持有人制度）为什么应该在中国执行？大家都知道，2001年《药品法》修改的时候，我们就是这样的观点（应该在中国执行MAH），因为有无数的证据和无数的理论可以推导出来：应当施行上市许可人制度。我先介绍下上市许可人制度。我们国家过去上市许可的批准文号的发放，只跟工业企业捆绑。比如说肖飞先生，你研发了一个产品，如果你没有工厂，你就不能够当上市许可人持有者。因此就导致了一个非常糟糕的情况，就像肖飞这样的科学家，他为了保全自己药物研发的产权，就不得不去建个工厂，这样才能够保障自己的权利不被侵犯，否则，他就得把产权交给有工厂的人，这就导致了我们所谓的‘秀才办厂’。他们本来是秀才、搞科学的、搞研发的，不得已必须办工厂。其实，无论是从物权的立场，无论从市场的立场，还是从国外的监管经验的立场来看，都有证据说明应当施行MAH，但是，MAH已经在内部争论了18年，现在这个政策已经拿到全国人大讨论过一次了。预计2019年的6月份之前，这个政策应该能够落地了。其实最后是怎么决策的呢？不是因为我们提供了很多的证据，证据当然有很好的推动作用，但最后的决定还是基于高层的。”

肖飞教授：“武院长提出在真实世界，决策层起到了关键的作用。范书记您怎么看待这个问题？”

范金成书记：“医疗卫生政策实际上是公共政策，它关系到所有的人、所有的家庭、千家万户，所以一点儿都不能闪失。医疗卫生体系至少涉及到三个子系统。第一个：医疗的供给系统。医疗卫生中有一个数据，我们一直在争论，就是每千人口要多少床位。过去床位是很少的，现在我们国家每千人床位数大概在4左右，上海已经超过5.1，新加坡15，很多发达国家和地区基本上是5左右，5到9比较多。那么，床位是放在社区卫生医院好，还是放在二级医院，还是三级医院，这就要设计。再说医保体系，2000年我参加上海市医保体系的调研，我们在调研当中发现很重要的一个问题，就是筹资要筹多少好？上海出台了12%的筹资比例，这在全国是比较高的，其他城市有的可能只有6%。任何公共政策的出台，都应该在调查研究的基础上，然后分析跟资源供给是不是相匹配，能不能达到群体之间的平衡。为什么院士的提案在全国人大能够高票通过，说明之前其循证医学、回归统计都做得很好，从而让绝大多数人都能认同这是个好的政策，最后在科学调研的基础上做到科学的决策。”

肖飞教授：“范书记从宏观卫生经济学来讲，提示了怎样去布局。医疗卫生是非常复杂的一个体系，牵一发动全身，如果考虑得不周，就会犯一些不可预料的、后果严重的错误。所以，调查研究实际上就是寻找证据的一个阶段，是宏观卫生政策制定必不可少的一个步骤。”

赵岩教授：“因为我在临床工作，所以直觉就选了‘基于循证证据’。但是我也同意武教授的观点，高层决策很重要，因为他们不答应我们什么也做不了。但陈院士刚才的话也提示我们，高层决策的过程要引入临床客观数据，而循证的数据，不一定是RCT的数据，毕竟现在数据收集方法太多了，信息时代来了。”

肖飞教授：“医生是有条件影响政策的。记得我在肝胆外科医院和老师吴孟超院士一起工作的时候，当时有一个北京的高干病人，邓小平办公室打电话、赵紫阳打电话来慰问他，江泽民、朱镕基，都来看这个病人。吴老曾跟他一起推动，新建了一家医院。国家的肝癌中心也是，同样是因为病人的关系，军委给吴老批了一个国家肝癌中心。可以看到，医生其实是可以把呼声反映到最高层的。所以，医生为医疗制度改革提供自己的观点，实际上是医生们在所不辞的责任，但前提是要提供证据。”

五、解决医疗痛点

11、您认为适合我国医疗痛点的解决方案为：

A. 更多GP及建立更多社区医院

B. 成立更多医生联盟

C. 开放医生多点执业

D. 现代信息技术颠覆性的变革

陈香美院士：“C（开放医生多点执业）和D（现代信息技术颠覆性的变革）联合起来更适合作为解决医疗痛点的方案。但要想多点职业，政策上还并未理顺。我们现在高明的医生还不多，需要国家加大对医生培训体系的投入，但现在国家在这方面没什么投入，包括住院医生培训、专科医生培训，几乎都没有费用。要想培养一个高明的专科医生，不大量投入费用怎么培训？没有人怎么能多点职业？现在，大医院的大医生应该多去指导基层医生。但是，现在制度还不健全，我国的医生多点职业，就是哪里需要就到哪儿去，这会带来很大的医疗风险。而国外发达国家的‘多点’基本是固定的，医生可以在周六、周日固定到某一个级别的医院去看一些疑难病人。我国的多点执业政策已经出台了，但是配套政策没有完善，所以就造成了任何一个院长也不愿意让医生出去，还是因为医生太少，医生到别处执业后，原本就职的医院还有那么多医病人等着看病，这又出现医疗隐患问题。要想解决这个体制问题，调研和顶层设计、顶层决策是相辅相成的，而且多点执业必须和人工智能结合起来，因为医生少，所以要提高医生智慧的应用率、使用率，医生是有智慧的高知阶层，他们的智慧要集中起来，而且要提高医生的工资待遇，来体现出其智慧的价值。这其中涉及一系列的连锁反应。最近这五年，我在医师协会当肾脏病的会长，这些年走遍了31个省市做基层培训。虽然培训确实很辛苦，但是如果我们坐在大医院里，不去看一下二级、一级医院，尤其是农村边远地区，可能都想象不到那些医院的水平。所以，基层培训很重要。除了培训基础医院的医生，大医院的医生还要拿出一点时间，放在智慧医疗、人工智能上，这有助于把我们的智慧集中起来，促进人工智能在诊断方面提供更科学的、人与机器相结合的一种诊断模式。”

肖飞教授：“正如陈院士所讲的，解决的方向很明确，但是解决起来很复杂，其中涉及人员的培训、增加投入，此外还包括大医院的医生聚合智慧，用人工智能的方式辐射到基层医院。”

武志昂教授：“我同意刚才陈院士讲的，实际上适合我们国家医疗的解决方案应当是综合的。我觉得可能还有几个方面的事情必须整合进来。第一，建立商业保险体系，因为我们不能指望用三险这么低的筹资水平来解决很多问题，包括医生收入的问题。钱总得有出处，而商业保险是一个非常好的弥补。非常重要的是，当前我国其实已经具有收入差异化的人群特征，基于收入的差异，对于健康保障需求的差异显然也是存在的。但是现在我们没有商业保险来满足这些人对更高的医疗保障的追求。年收入100万和收入1万块钱的人，都在挤基本医疗保险。再说，如果不提供商业保险，中国很多富有的人就跑到美国、欧洲去看病了，这叫医疗旅行，而且听说这种生意还非常火爆。所以干嘛不尽快放开商业保险呢？另一方面，需要让老百姓树立保险的理念，知道如果想得到好的健康保障，是应该花钱的。其实，我们国家的大政方针里面早就讲到要搞商业保险，现实为什么搞不起来？因为拿不到精算的数据，开发不了产品，这还是数据不公开的原因导致的。这些数据一旦公开了，保险公司就可以基于这些数据来设计适宜的保险产品，卖给不同的人。第二，解放医生。美国的医生为什么可以自由执业？举个例子就可以说明，美国的医生如果自己办了个诊所，他开张化验单，就有面向社会服务的化验公司给他化验，他开张影像学检查单，就有机构帮他做影像检查，甚至他要做手术，都可以预约公用手术室去做手术。这些配套才是医生自由的基础。第三，出台激励智慧医疗的政策和方案。在现实操作中，基于互联网、基于大数据的智慧医疗，并没有真正的落地措施和方法。现在已经有人在智慧医疗领域开展实践了，比如主持人肖飞博士在风湿病领域的尝试，已取得了一些成就，改善了病人的转归。这些实践经验应当转化、升华成具体政策和方案，那么每种疾病都可以如此深耕下去来解决问题。第四，明确公益和公立的关系。最普遍的逻辑是公益必然要公立。台湾的经验证明：不见得！台湾医疗90%是私立的，也做得很好。因此，应该考虑用市场机制来构建更加有逻辑的医疗体系。我们往往想用行政的方法解决问题，然而实践证明，最后得到的结果并不是我们想要的。比如很硬性的限抗、很硬性的药占比，有些时候可能反而会损害病人的治疗利益。所以，要解决我们当前面临的急切问题，在行政方法的基础上，慢慢还是要用市场机制调动参与各方的利益都得到充分的保障。可以说，公益化和市场机制之间不是对立的。就像英国对医生考核的是社区老百姓健康保障水平的提高、社区健康保障的满意度，以此来支付医生费用，其中就存在着市场机制。”

范金成书记：“居民在获取医疗卫生服务的时候，痛点有很多，比如排队长、付费难、看好医生难、自费比例高……但是，医疗卫生的核心矛盾实际上是供需之间的矛盾，需求的无限性跟医疗卫生资源的有限性之间的矛盾。其中最重要的资源是医生。如果把医生的资源释放了、激活了、放大了，他所提供的服务在覆盖面、效率、数量和质量上都会更好。但是现在偏偏培养医生很难，优质生源学医的少，学医毕业以后不愿从医的却不少。在现有存量医生的基础上，要让他们提供更多的服务，就要解放生产力，这就要靠制度和手段，多点执业就是制度之一。此外，现在70%的医疗费用是被慢性病用掉的，而70%~80%的慢性病是可以防治的，完全可以通过健康生活方式来改变健康状态，达到全民健康。慢性病少了，就诊率就降低了，费用也就下来了，省下来的钱可以用来开发更好的新药。所以，居民个人的生活习惯非常重要。”

赵岩教授：“多点执业的方向肯定对，但是贯彻实行起来有好多问题。比如我有个同学是北京很有名的眼底病专家，他所在的医院放开了多点执业以后，我同学几乎每个晚上都在外面做手术，他说自己一个礼拜在医院最多做四台，但一晚上在外面可以做十台。所以，现在的多点执业只是鼓励或者激励了一帮医疗界的精英用自己额外的时间和精力再去做奉献，而真正的多点执业应该是所有医务人员执业的自由。另一方面，新技术的变革肯定会给各行各业带来巨大的改变，医务人员一定要勇敢地张开双臂拥抱它。不管哪个行业，谁最先拥抱技术的变革，这个行业就会更好地成长。”

主持人肖飞教授总结

一、慢病管理新模式

传统的医疗模式是：病人都想到大医院就诊，造成了看病难、看病贵的医疗痛点。事实上，无论急诊病人还是重症病人，在得到控制以后都可能转为慢性疾病。而在互联网、信息技术高度发达的今天，有了新的解决方案——教育病人学会管理自己的慢病，与主诊医生成为慢病管理的伙伴。

风湿病领域就正在进行这种新型慢病管理模式的实践。2000多位国内顶级的风湿科医生都在用一种名为智能疾病管理系统（SSDM）的平台管理着全中国10万多位风湿病人。

病人经过医护人员的指导后，学会把自己的实验室检查、用药方案录入SSDM，并利用其中的疾病评估工具对自己的病情进行评估，这些信息进入到云端，并同步到其授权医生的终端，不但自己能随时得知病情的改变，而且还能让医生及时了解治疗的效果，并在此基础上得到医生有依据的指导。对于医生而言，随着应用SSDM管理的病人越来越多，数据也积水成渠、变成了宝贵的数据库，随着对每种治疗后病人转归数据的整理、分析，还能提高诊疗水平。在SSDM所营造出的这样一种慢病管理体系中，简单的数据录入工作从传统的由医生承担，转而由病人执行，病人也由此升级成了疾病的主人、医生的伙伴、科研的好助手。病人和医生被结合到了一起，成了共同管理疾病的伙伴、协同科研的团队，在不改变现有医疗模式的前提下，理顺了医疗十大关系中最重要的2大利益相关方的关系。

基于SSDM的研究表明，这样的医患协同慢病管理模式给患者带来极大益处：达标治疗率翻倍！

绵阳市中心医院的杨静主任在2016年亚太风湿病学学会联盟（APLAR）年会期间曾报告了这样的结果：基线时，类风湿关节炎达标率只有31%，利用SSDM病人实施自我管理和医患互动后，12个月时达标率翻倍。令人惊讶的是，研究中没有任何医疗用药的改变，只是加入了SSDM疾病管理就令治疗达标率翻了一倍。而且达标率的提高是随着使用SSDM管理次数的增加而线性增加的。

在药物不良反应的管理上，新型的慢病管理模式SSDM同样提供了解决方案。每种药物，既可以单独用药，也可以联合用药，在SSDM上的风湿病人们一共录入了1400种用药方案，它们的安全性都可以通过SSDM得到实时、连续监测，而且能排列出风险谱，形成药物安全性的预测“云图”。

新型慢病管理模式还节省了巨额医疗费用。据统计，通过在线医患咨询，SSDM平均为每一个病人节约了600多元的间接医疗费用，1万人次的咨询就能为病人节省700多万人民币。2017年美国风湿病学会年会上，肖飞代表SSDM学组做了口头发言，报告了SSDM的医疗经济学研究，汇报了SSDM为患者节省了6.6倍的费用，这震撼了参会的各国风湿病专家。也正是在这次会议上，肖教授提出“疾病管理是良药，智能疾病管理优于良药”的首创理念。

二、从数据到智慧

自然界中充斥着大量的数据，我们的生活中亦是如此。古代人以眼所见为据，总结出节气、天象，提出天人合一，来指导日常生活；现代，我们有了更好的工具，不仅可以挖掘出“视而不见”的数据，而且还可以快速地将之分析、升华为智慧。

DIKW金字塔就描述了从观察世界到形成智慧的一般规律：观察世界-提取其中要素（数据）-规整为有意义的信息-组织为可以付诸行动的知识-合理地应用知识（智慧）。SSDM正是DIKW体系在数据科学中的应用：病人将数据录入SSDM，并源源不断产生新数据，每位医生都管理着若干病人，由此形成去单一中心化的、区块链式的数据系统，这些数据经过清洗、整合、梳理，形成信息，再经分析、总结，变成知识，从而建立模型、算法，起到预测和辅助决策的作用。

这一从数据到智慧的过程已在安全撤药上得到了应用。在临床上，医生往往会采用联合用药来治疗，然而，一旦出现不良事件，先停哪个药、后停哪个药，往往凭医生经验。2018年，北京协和医院风湿免疫科的赵岩教授带领的课题组，基于SSDM的大数据挖掘和机器学习，找到了一种智能算法来帮助医生解决不良事件发生后的最佳撤药顺序，科学地降低了病人发生不良反应的风险。课题组采用深度学习的贝叶斯模型，对4种药物15种可能的用药方案及其使用过程中出现的白细胞升高（提示感染的可能）或下降（提示出现骨髓抑制）不良事件（AEs）的发生率进行分析，制定出出现这些AEs时的减药顺序和策略，辅助医生进行临床决策。这项研究也被2018美国风湿病学会（ACR）年会接受为口头发言。原本复杂的撤药选择，在人工智能的辅助下，变成了路径清晰的简单过程，极大方便了医生的临床决策。

三、循证施策

基于经验、基于美好愿望、基于权威的政策制定模式，结果往往事与愿违。来自芝加哥大学的Katherine Baicker和哈佛大学的Amitabh Chandra联合在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一篇文章，其中，他们列举了三个基于美好愿望制定的医疗卫生政策，结果实施失败的案例。

其一是：扩大免费医疗补助范围，以减少急诊就诊数量，从而降低医疗费用。美国联邦政府对低收入人群实施免费医疗（Medicaid），而处于次低收入的人群要自掏腰包看病，但法律规定，急诊就诊对所有人免费，因而，大量次低收入人群选择急诊就诊，从而增加了急诊室的压力，浪费了资源，增加了费用。因此，政策制定者“很合理”地推断，扩大免费医疗覆盖面，让那些次低收入人群免费享用普通门诊，即可降低急诊室的滥用。随机对照研究结果让政策制定者大跌眼镜：当将Medicaid覆盖面扩大140%后，急诊量持续上升，费用没有任何降低。

其二是：支付医生和护士额外费用，实施协同医疗，提高医疗效果，降低医疗费用。按照理论推演，加强初级及高级医疗机构的协同，基于疾病分期及分类，实施合理干预，可改善病人转归，降低医疗费用。同样，事与愿违，这一政策的实施，除了因额外补贴增加了医疗支出外，病人的医疗转归没有任何提高。

其三是：对目标风险人群提供免费交通补贴及门诊就诊优先权，以早期祛除风险因素、早治疗、合理干预为思路，提高慢性病的预防及控制效果，降低医疗费用。很好的理论依据及思路，很得人心的政策，但研究结果显示总体医疗费用增加，没用证据显示提高了病人整体疗效，病人受益证据不明确。

可以看出，仅基于美好的愿望、常规的思维及理论、以往的经验、民意调查制定出来的政策，常常是违背科学规律的，常常出现事与愿违的结果。在我国，这种现象也不罕见。因此，卫生政策的制定也要借鉴循证医学的科学思路，形成循证施策的体系。

四、助力精准治疗

人的一生从成长走向衰老，伴随着健康、风险、疾病、终末期、死亡抑或康复的多个循环。群体在这个闭环中，每一个环节间的转换率均有固定的比例，如同上帝手中的“骰子”，在每一时期出现的几率趋于恒定。这一现象符合“马尔可夫模型”：一个系统从一种状态到另一种状态的变化过程中，存在一定的转移概率。借鉴到医疗系统中来，对整体人群而言，多少人会生病、死亡，多少病人能恢复健康，也有概率，并且互相协调保持平衡。具体到一个疾病，疾病的轻、中、重、康复之间也存在彼此转化的概率，如何阻止轻度病人走向终末期，将病人推向康复，也就是打破病情转换的“马尔可夫模型”，首先要摸清规律。

穆荣教授等对2000多名RA患者的随访显示：基线达标的患者在6个月后，有近30%的患者病情复发；基线不达标的患者治疗6个月后，仍有58%不达标。这些患者就是重点需要干预的对象，对于他们的精准识别，将有助于提高达标治疗率。

随着时间的推移，科技的进步，医疗实践已经从全凭直觉、到经验医学，走到了今天的精准医学时代；中国医学科学历经千年发展，从古代的领先世界，到近代的衰落，再到现代的追随、并肩，在未来，一定能再次引领世界医学，这是2017年第八届《康复•生命新知》医学高端论坛上300余位参会医学专家的共识，而突破口被认为是“大数据及人工智能”。

以SSDM为先行者，中国学者在不断探索、尝试数据科学与医学的融合、创新，中国医生已站在世界“数据科学+”医学的前沿，为世界展示了医疗痛点的解决方案。

（整理报道：白蕊）