囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）是一种遗传疾病，在美国大约有3万病人。目前，由于像CF这样的罕见遗传病具有独一无二的市场地位，各大制药企业纷纷投向该市场。然而，制药企业针对CF以及其他罕见遗传病开发的创新药物价格结构，却一直在以一种无法接受的态势发展着。2012年1月，美国食品药品监督管理局批准Vertex制药企业的ivacaftor用于治疗携带G551D突变基因的CF患者。ivacaftor是第一个治疗CF患者分子缺陷的药物， 其应用是个性化医学的一个典型例子。在过去的30年间，该病的患者和家人逐渐建立了囊性纤维化互助社区。而正是这样的一个社区，使得ivacaftor的研发具有了非常稳固的研发基础。我们很欣喜地看到，囊性纤维化社区是患者寻求与制药行业合作以帮助药物研发并且最后投入治疗的一个经典案例。像ivacaftor这种药物可以被称为孤儿药。所谓“孤儿药”，就是用于预防、治疗、诊断罕见病的药品。由于罕见病患病人群少、市场需求少、研发成本高，很少有制药企业关注其治疗药物的研发，因此这些药被形象地称为“孤儿药”。

在CF领域，ivacaftor对于CF的治疗疗效还是值得肯定的。然而，ivacaftor所带来的欣喜还是被其高昂的价格泼了一头冷水。Vertex公司将ivacaftor定价为每年29.4万美元，而这个价格现在已经涨到了每年31.1万美元。对于患者来说，每年的治疗总费用可能会高达37.3万美元。由于反对这些短期、高额的治疗，ivacaftor 可 能需要很长的时间才能被患者所接受，这个过程或许需要十几年。大多数这类患者都不能负担这笔巨大的药品费用，即便将这笔费用转给私人保险或者联邦保险，也 回避不了一个根本性的问题：无法承受的价格结构。更糟糕的是，制药企业不可能仅仅只研发一种药品，那些研发失败的药品的成本就会转移到患者身上，从而使得 患者更加无力承受高昂的药物费用。

与大多数药物的研发一样，美国国立卫生研究院和其他机构也开始支持那些致力于发现CF基础缺陷以及深入揭示有关氯离子通道结构与功能的研究。CF基金会为ivacaftor的研发投入了大量的资源，比如对Vertex提供了7500万美元的投资以研发该药。除此之外，基金会为了能够确保该药物获得美国食品药物监督管理局批准并上市，专门为该药的上市前临床研究开放了其旗下的治疗发展网络。然而，讽刺的是，那些冒着风险参加临床试验并将这种药品推入市场的患者，以及那些投入大量时间为CF基金会筹集资金的患者，现在却被要求掏钱买药。更可笑的是，制药企业漫天要价，大多数患者只能通过他们的保险公司来支付他们“自己努力得来的药品”。

药 品定价问题已经不再仅仅是某一个孤儿病的问题了，这个问题只会不断强化基于个体及疾病特异性遗传信息的个性化医学的发展。政府资助一个罕见疾病的研究费用 和药品开发费用通常要比常见病的资助费用高的多。所以，对于药品的定价不仅仅是研发厂家的问题，更是政府和社会的问题。Ivacaftor只是高额价格药品的一个例子，还有其他长期的、高价格的药品也是针对有限的特殊人群的。比如，曲罗尼尔treprostinil，用于治疗肺高压；依库珠单抗eculizumab，用于治疗阵发性夜间血红蛋白尿；伊米苷酶imiglucerase，用于治疗戈谢病；艾度硫酸酯酶idursulfase，用于治疗亨特氏综合征。这些药物每年的费用都超过10万美元，有些甚至超过30万美元。随着基于遗传学的个性化医学不断发展，还会出现更多的药物仅用于治疗单一的分子突变或者分子缺陷疾病的小部分亚型患者。

虽然有些医药公司会给那些不能负担高额费用的患者打个折扣，但是，这只会将这种不合理的定价更大程度地在社会舆论中成为众矢之的。成本转移与过度要价一样不那么道德。当相关治疗领域的发展也同时有助于改善某一特定疾病患者预期寿命时，新药成本问题变得更为复杂。CF就是这样的一个例子。近30年来，相关治疗领域创新药物的发展（如粘液溶解药、吸入性抗生素和抗炎药物），也在不断提高CF患者的生命预期。所以，ivacaftor这种新药究竟能在多大的程度上改变CF患者生活质量调整寿命年，是很难评估和预测的。但是，我们可以确定的是，如果没有之前其他相关治疗领域的发展，仅仅依靠像ivacaftor这样的新药是很难像现在这样显著改善生活质量调整寿命年的。

制 药企业必须将其对新药的定价过程更加透明化。这些制药企业必须根据目标患者的多少以及预期收益来平衡研发成本和预期收入。但是，制药企业也需要可持续地规 划，其药品的价格必然也是其规划的一部分。因此，关于如何确定利润率也需要充分考虑。目前，制药企业对于药品的定价，通常是根据市场的承受能力来确定的， 基本不考虑其他因素。但是，情况并不是我们想象的那么简单。对于一个制药公司，并不是所有研发的产品都能成功上市的。所以，仅仅某个成功上市药品的成本， 并不能完全反映药物研发的全部景象。

制药企业及其财力支持者应该积极地平衡财务收益和社会福利，秉持社会公正公平的原则。在其他行业，对于产品的定价往往不需要考虑社会公正问题。然而，在这方面，制药行业应该有别于其他行业。像ivacaftor这样的创新药物确实改善了全世界患者的生活质量，毫无疑问，我们当然应该鼓励创新药物的发展。但是，设置如此高的药物价格也触动了公众敏感的神经，使公众认为对一个公司来说维持盈利才是他们发展药物的动力。最近，一项国际性的调查结果显示，50%的受访者认为缺乏公平的定价政策是导致制药企业“得陇望蜀、欲壑难填”的原因。实际上，制药企业应该还承担着一项义务：把患者健康和资源的利用与投资回报放在同等重要的位置。

孤 儿药的价格为何如此之高？这个价格是否合理？厂家的利润是否合理？其实这些问题早有争议。除了本身的价格体系问题，从另一个角度来说，这些孤儿药通常会得 到政府补贴，如果真是如此，对许多常见病的患者似乎就有失公平。患者面对原本无药可医的疾病，好不容易在失望无助中找到了希望。但如此高昂的定价，难免引 起公众的不满，似乎这些研发的医药企业也有趁火打劫的意味。在医药企业将孤儿药价格合理回归的同时，各国政府也应该对罕见病和孤儿药的研发大力扶持，不但 是资金方面的扶持，更应该有政策制度上的完善，比如美国在1983年通过孤儿药保护法，给予研究资助、税务减免、快速审批和独家7年行政保护。

然 而，政府在对孤儿药进行保护的同时，其实也带来了很大的隐患。新药虽然可延长患者生命，但是高额定价却已经对美国卫生保健基础体系造成很大的威胁。目前虽 然药品费用占医疗保健支出的比例较小（国外），但是，当制药企业不断研发出更多的利基药物（也就是孤儿药），这一比例很可能会增加。2011年，零售处方药的消费增长2.9%，已经达到约2630亿美元。而这个数字已经占了医疗保健总支出的10%左右。因为新的治疗方法是基于个体遗传变异的有限患者人群开发的，每个产品的市场会越来越细分，因此，价格也会相应越来越高。这种累积效应会使得医疗保健经济承受更大的压力。因此必须在给患者提供新的治疗方法和制药企业利润之间找到一个平衡。

许多医生、患者和监管机构都有此担忧。最近，世界100多位癌症专家在一份评论中联合署名，公开谴责高昂的癌症治疗费用。而世界顶尖的肿瘤医院的内科医生拒绝使用某个新药治疗肿瘤，其理由为：该新药并不比老药具有更大的治疗优势，但是其价格却是老药物的2倍。但是，在CF的治疗领域中，ivacaftor并不存在竞争对手，因此，Vertex公司也就不会降低此种药物的价格。英国CF医疗护理的相关人员已经公开表示担忧称，ivacaftor过高的价格已经影响了英国政府医药预算的上限。许多欧洲国家以及加拿大某些省的医疗保健机构在平衡终身需要和治疗利益后，也认定ivacaftor的价格确实过高。最近，虽然Vertex公司举行新闻发布会称合作细节将会保密，但是英国政府已经在ivacaftor的价格支付上与Vertex公司达成一致。然而，公众所疑惑的是，即使各国的保险体制不同，但是为什么在相似的社会经济资源条件下，不同的国家可以存在截然不同的药物价格。毕竟，没有哪一个体系可以对每一个新药都能够承受像ivacaftor这样的高药价。

在 药物的研发过程中，作出贡献的其实并不仅仅只有制药企业。还有许多的合作伙伴，比如冒着个人风险参加试验的受试者，在临床试验中合作的医生，以及那些发现 了疾病基本机理的科学研究机构等。因此，患者、医生和其他投资人都应该参与定价过程。对于那些需要终身治疗的疾病，虽然对于制药企业而言，利润缩减不但道 德上是负责任的，而且在体制上也是合理的，但是这也要求制药企业去发展一种新的模式并且教育投资者考虑获得公众信任的长期利益。在药品价格结构更加透明化 的过程中，制药企业其实也推进了健康卫生事业的发展，增加了消费者的信心，并获得了更为长期的盈利能力。

(作者：马驰、费正弦)

参考文献：《Journal of the American Medical Association》2013;310: 1343-1344