《康复•生命新知》2月号刊第13页，关于糖尿病治疗药物的文章“2型糖尿病不再推荐使用罗格列酮”中写道：美国糖尿病协会（American Diabetes Associ-ation，ADA） 和欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）于2008年10 月22 日一致将匹格列酮调整为三线用药，并宣称在糖尿病治疗的任何阶段都不推荐使用罗格列酮。

请问匹格列酮和罗格列酮是不是一个概念，药效是否相同？不推荐使用在临床上有何指导意义？（山东省淄博市读者：萧德长）

尊敬的读者：

罗格列酮和匹格列酮同属于噻唑烷二酮（Thiazolidinediones，TZDs）类药物,又称格列酮（Glitazone）类药物。该类药物可通过增加组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用而发挥降低血糖的疗效。

20世纪80年代初，一些学者在筛选降脂药物时，发现一类具有噻唑烷-2，4-二酮基本结构的物质，能显著提高胰岛素抵抗动物外周组织对胰岛素的敏感性，表现为给予TZDs后，这些动物外周组织清除葡萄糖及脂的能力增加，脂肪和肌肉组织摄取葡萄糖的能力也增加,肝糖异生减少，机体对胰岛素的需求下降,同时加强了胰岛β细胞的储备能力。TZDs的作用机制是通过结合和活化过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体γ（PPARγ)而起作用。 PPARγ受体主要存在于脂肪细胞中，是代谢过程的关键调节因子。它所调节的基因多与脂质和糖代谢有关。PPARγ受体被TZDs激活后通过诱导脂肪生成酶和与糖代谢调节相关蛋白的表达来促进脂肪细胞和其他细胞的分化，并提高细胞对胰岛素作用的敏感性。

目前临床上使用的格列酮类药物有三种

曲格列酮（troglitazone）、罗格列酮（roseglitazone）和匹格列酮（pioglitazone），其中最早使用的曲格列酮因其肝脏毒性已经被大多数国家禁用。 英国葛兰素史克公司生产的罗格列酮（商品名：文迪雅）是第一个在我国被批准用于临床的格列酮类药物。 1999 年在美国上市，2001年初在我国上市。匹格列酮是最新的噻唑烷二酮类药物，1999年8月在美国上市，2001年12月在我国上市。虽然同属于噻唑烷二酮类药物,但两种药物的药代动力学特点不同。罗格列酮的药代动力学特点是吸收迅速，30 分钟内血中即可检测到药物，1 小时血药浓度达峰值，半衰期3～4小时，与 PPARγ结合的亲和性是匹格列酮的30倍，主要通过细胞色素P450的CYP2C8酶系统代谢，代谢产物由肾脏排出。匹格列酮的药代动力学特点是吸收迅速，30分钟内血中可检得该药，115小时达到药品峰值，半衰期3～7小时。药品入血后主要通过细胞色素 P450CYP2C8 和CYP3A4 酶系统代谢，代谢产物由肝脏排出。

两种药物在上市初具有相似的适应证

可作为糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）、 空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）的一线用药，也可单独用于糖尿病或与磺脲类、双胍类、胰岛素联用治疗糖尿病。国外有学者比较了罗格列酮和匹格列酮对2型糖尿病脂肪因子、餐后胰岛素、血糖、血脂的影响，发现两种药物可同样改善血糖、胰岛素敏感性、胰岛素分泌和脂肪细胞因子，而匹格列酮对血脂的影响要较罗格列酮明显。

以往的安全性研究显示格列酮类药物（除外曲格列酮）相对比较安全，主要的副作用包括水肿、体重增加和低血糖症。然而，2007年5月发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇对随机临床对照研究的荟萃分析表明，罗格列酮使心肌梗死发生风险增加43％，心血管死亡风险增加64％。这一结果使得罗格列酮的药物安全性备受关注。因此，2007年8月，美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）即要求对罗格列酮和匹格列酮标示黑框药物警告。2007年10月，欧洲药品管理局也发布了相关警告。2008年1月，ADA和EASD再次重申他们于2006年发布的共识声明，即建议TZDs仅作为2型糖尿病患者二甲双胍以及生活方式干预之后的二线用药。

在糖尿病治疗的任何阶段，都不推荐使用罗格列酮

此外，另外两个大型临床研究ADOPT研究(A Diabetes Outcome Progression Trial，ADOPT)和DREAM试验（Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication，DREAM）却并未发现罗格列酮组(罗格列酮加安慰剂、罗格列酮加雷米普利组)与安慰剂组(雷米普利加安慰剂、安慰剂加安慰剂组)在心血管事件次要复合终点(心肌梗死、卒中、心血管死亡、确诊的心衰、新发心绞痛和血管再通术)方面有显著差异。而2008年ACCORD试验（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）的终止，引发了对TZDs药物更多的关注。该试验因强化治疗组（91%使用罗格列酮）过高的特别是心血管源性的死亡率而终止。作为对该数据最为激烈的反应，ADA/EASD于2008年10月22日，一致将匹格列酮调整为三线用药，并宣称在糖尿病治疗的任何阶段，都不推荐使用罗格列酮。

最有力的证据将来自RECORD试验(Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of glycemia in Diabetes，RECORD)，这是一项为期6年的开放的心血管转归试验(前瞻性地界定心血管终点)，评估罗格列酮对糖尿病心脏转归和血糖调节的影响。始于2000年，纳入4458例患者，其最后研究结论要到今年才能揭晓。相信到那时对格列酮类药物的安全性会有一个正确的结论，所以对ADA和EASD来说，在RECORD结果出来之前，取消对罗格列酮的推荐并将匹格列酮调整为三线用药是明智的。