对两类高血压一线治疗药物，血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker, ARB）与血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme, ACE）抑制剂的头对头分析显示，两类药物效果相当，但ARB更安全。该研究结果发表在《高血压》杂志上，支持为开始高血压治疗的患者处方ARB而非ACE抑制剂。

背后的故事

2017年美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）/美国心脏病协会（American Heart Association, AHA）指南和2018年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会（European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension, ESC/ESH）指南同样推荐了几种一线高血压治疗药物：

ACE抑制剂

ARB

二氢吡啶或非二氢吡啶钙通道阻滞剂

噻嗪类利尿剂

这项新的分析是一系列研究的最新成果，称为“高血压数据库网络大规模证据生成和评估”（LENGD-HTN）系列，该系列比较了这些药物在预防心血管事件方面的安全性和有效性。

指南中考虑的大多数研究已经有20多年的历史了。哥伦比亚大学瓦杰洛斯医师和外科医生学院生物医学信息学教授兼主席、资深作者George Hripcsak医学博士写到：“鉴于现有的大型数据库，我们想看看药物的实际经验是否会揭示出重要的差异。”

到目前为止我们学到了什么

在2019年末至2021年初发表的分析中，LEGEND-HTN研究人员发现：

大多数ACC/AHA推荐的药物疗效相当；只有非二氢吡啶钙通道阻滞剂明显低于其他类别。利尿剂的安全性优于ACE抑制剂。

利尿剂氯噻酮和氢氯噻嗪的疗效相当，但后者的安全性更好。

与第二代药物阿替洛尔相比，第三代β受体阻滞剂没有显示出更好的安全性或有效性。（ESC/ESH）指南认可β受体阻滞剂和其他药物类别作为一线选择；它们是ACC/AHA指南中的二线药物。

研究设计

LEGEND-HTN系列中的新研究是迄今为止ACE抑制剂和ARB最大的头对头比较。它包括了近300万高血压患者的数据，这些患者在1996年至2018年间开始使用其中一种药物进行一线治疗。

他们调查了药物类别之间的差异以及发生急性心肌梗死、因心力衰竭住院、缺血性或出血性中风或这些心血管事件的复合事件加上心源性猝死的风险。他们还分析了51项次要疗效和安全性结果。

为了减少偏见，他们提前发布了研究设计和软件。他们使用了所有可用的患者信息，从而使其他混杂因素的影响降到最小。最后，他们检查了76种其他不被认为是由这两种药物引起的结果，以确认他们的复杂分析如预期的那样有效。

新的分析发现了什么

尽管有一些相互矛盾的数据，但大多数以前的研究发现，ARB在预防高血压并发症方面与ACE抑制剂具有相似的效果，具有更好的耐受性。

ACE抑制剂众所周知的副作用包括咳嗽和皮肤深层及其他组织的血管性水肿。“我们试图证实这一点，并寻找新的差异，”Hripcsak在谈到新的分析时写道。结果发现：

在纳入的数据库中，约230万名患者开始使用ACE抑制剂进行降压治疗，约67.4万名患者开始使用ARB进行降压治疗。

两组之间的主要心血管结局无统计学显著差异。

然而，接受ARB的患者发生血管水肿、咳嗽、急性胰腺炎和胃肠道出血的风险较低。

解释不利影响

该研究的主要作者、医学博士RuiJun Chen在一封电子邮件中解释说，ACE抑制剂和ARB在同一生理途径的不同点发挥作用，即肾素-血管紧张素系统有助于调节血压。血管紧张素II通过收缩血管和释放其他激素来增加钠和水的潴留，从而增加血压。抑制剂在阻断血管紧张素转换酶（ACE）的途径中作用较早，ACE将血管紧张素I转换为血管紧张素II，而ARB阻断血管紧张素II的下游受体。

“ACE抑制剂使你的身体产生更少的血管紧张素II，而ARB阻断血管紧张素II的作用，这两种作用都可以降低血压。”Chen写道，他是哥伦比亚大学的博士后研究员，现在是宾夕法尼亚州盖辛格医学中心翻译数据科学和信息学的助理教授。

ACE的另一个重要作用是分解缓激肽，缓激肽是一种触发血管舒张并介导炎症的肽。ACE抑制剂导致缓激肽积聚，在某些患者中可导致咳嗽和血管性水肿。一些病例报告也将ACE抑制剂与胰腺炎联系起来。尽管研究人员已经假设缓激肽的积聚如何会使胰腺发炎，“这一点还没有得到很好的研究和证实。”Chen写道，“我们还没有发现ACE抑制剂与胃肠道出血相关的机制。”

一些警告

使用ACE抑制剂增加胰腺炎和胃肠道出血的风险可能是由于偶然性。当研究人员采用保守的统计校正方法时，胃肠道出血和胰腺炎不再超过显著性阈值。

大多数接受ACE抑制剂（80%）的患者正在服用赖诺普利。因此，其作用在药物类别比较中可能具有不同的重要性。

该研究是针对首次服用抗高血压药物的患者设计的。Hripcsak警告说，这些结果并不直接适用于已经服用其中一种药物并正在考虑改用或添加另一种药物的患者。

下一步是什么？

研究人员计划调查亚组患者是否会从一种药物类别中获益，而不是从另一种药物类别中获益，他们还将研究不同药物类别之间的差异。需要更多的研究来证实ACE抑制剂增加胰腺炎和胃肠道出血风险的发现。

临床要点

ACE抑制剂上市的时间要长得多，所以医生们对它更熟悉，也更倾向于开更多的处方。但这一发现支持ARB替代ACE抑制剂用于一线高血压治疗。

“我们的研究证实了先前关于ACE抑制剂和ARB的知识和信念，并且没有发现ARB令人意外的副作用。”Hripcsak写道。因此，对于首次服用抗高血压药物的患者，医生和患者应考虑使用ARB而不是ACE抑制剂。

参考文献：Abbasi J. Choose ARBs over ACE inhibitors for first-line hypertension treatment, large new analysis suggests[J]. Journal of the American Medical Association,2021,326:1244-1245.