在接受有效抗血小板治疗的急性心肌梗死患者中，维持期出血风险仍然很高。韩国Chan Joon Kim等研究人员探索了急性心肌梗死后从替格瑞洛（ticagrelor）到氯吡格雷（clopidogrel）的双重抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT）的统一的非指导性降阶梯策略数据。

在这项开放标签、评估蒙面、多中心、非劣效性、随机试验（TALOS-AMI）中，韩国32家研究机构的急性心肌梗死患者（无重大缺血或出血事件）在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）后的第一个月内接受阿司匹林和替格瑞洛治疗，以1:1的比例被随机分配到降阶梯组（氯吡格雷+阿司匹林）或对照组（替格瑞洛+阿司匹林）。

当从替格瑞洛转换为氯吡格雷时，采用无负荷剂量氯吡格雷的非指导性降阶梯。主要终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中，或出血学术研究联合会（Bleeding Academic Research Consortium, BARC）的2、3、5型出血的综合指标，时间为1～12个月。进行非劣效性测试，以评估与标准治疗相比，降阶梯DAPT的安全性和有效性。在分层Cox比例风险模型中，降阶梯组与对照组的风险比（hazard ratio, HR）通过1.34的HR裕度评估非劣效性，这相当于意向治疗人群中3.0%的绝对差异，如果显著，随后进行优势测试。

 从2014年2月26日至2018年12月31日，共筛选了2 901名患者，2 697名患者被随机分配：1 349名患者被分配到降阶梯组，1 348名患者被分配到对照组。在12个月时，主要终点发生在降阶梯组的59名患者（4.6%）和对照组的104名患者（8.2%）（P非劣效性<0.001；HR 0.55）。降阶梯组（2.1%）与对照组（3.1%；HR 0.69）在心血管死亡、心肌梗死或卒中的综合风险方面没有显著差异。降阶梯组的BARC 2、3或5型出血的发生率较低（3.0%对5.6%，HR 0.52）。

研究表明，在PCI术后稳定的急性心肌梗死患者中，统一的非指导降阶梯策略显著降低了12个月内净临床事件的风险，主要是减少了出血事件。

参考文献：Kim CJ, Park MW, Kim MC, et al. Unguided de-escalation from ticagrelor to clopidogrel in stabilised patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention (TALOS-AMI): an investigator-initiated, open-label, multicentre, non-inferiority, randomised trial[J]. Lancet,2021,398:1305-1316.