翻开药品说明书，读者会发现，格式千篇一律，其中，药物的疗效及不良反应，均以发生率来表述。

    若仔细查看试验设计方法，这些数据来自于一个或数个随机对照临床研究，均将说明书中的新药，或与当时临床公认的、治疗目标疾病疗效最好且安全性最高的药物相比较，若与其相当（非劣势研究），或与空白对照药（安慰剂）相比较，若展现优势（优势研究），即满足了药政部门规定的上市条件，能被批准作为新药上市销售。这往往会成为一个重大新闻，给患者们一个巨大的期望，给投资者一个炒作的机会。

    若仔细分析说明书，不难发现，参加试验的病人为18至65岁的成年人，试验条件相当苛刻：除了试验的目标疾病，不能患有其他疾病；除了试验规定的药物，不能接受其他任何治疗；在试验过程中，无论有无疗效，受试者必须坚持到最后，不许增加其他药物，甚至不可调节剂量。而在真实世界里，这样的治疗是无法被接受的。这样的研究，如同把人当作大白鼠放进试验室的笼子里，严格控制试验条件，得出“干净”的结果，A药的药效与B药相当。在真实的世界里，疾病可出现在幼儿及老年人身上。特别是老年人，常常患有三种以上疾病，同时需要接受多种药物治疗，医生需要根据病情及耐受性调整用药剂量。由此可见，药物上市前的注册研究，是单一药物之间比较的“药效学”研究，脱离现实。写入说明书中的信息，无法为医生及病人合理应用新药提供科学实用的指导，甚至可能起到误导的作用。因此，寻找切合临床实际的疗效评估方法迫在眉睫。

    为了克服“比较药效学”的局限性，“比较疗效学”的概念应运而生。首先提出这个概念的是美国国家卫生研究院（NIH）。它超越了两个药物间的比较，提倡针对疾病，对两个或多个临床治疗方案进行比较，为制定切合临床实际的指导原则打下基础，同时辅以药物经济学研究，为制定国家卫生政策提供依据。“比较疗效学研究”主张纳入所有真实世界的人群，方案中可以包含多种药物，医生可以按预案，针对病情对病人实施适应性的调整（Adaptive Design），经预先的分层设计及试验结束的分层分析，产生的研究结果更具临床价值，可更好地指导医生实施个性化治疗。

    临床实践中的疾病治疗，常常采取联合用药， 或“上台阶”方案，或“下台阶”方案。什么药联合最佳？上台阶时“先抬哪条腿”？下台阶时“先迈哪只脚”？都是困惑医生的实际问题。针对解决这些问题的科学依据极少，临床方案的实施几乎全凭医生的经验。

    同时，我国市场上，充斥着许多无效或低效的药物。经商业推动，这些药物以安全无毒的口号，成为治疗疾病的“百搭”用品，有的甚至被列入了一线用药。因此，对已上市的药物实施再评价具有重要意义，而再评价的方法，应当是“比较疗效学研究”莫属。国际药物研究协调组织（ICH）公布，“若已上市的药物疗效低下或无效，应作为严重不良反应上报药监部门”。

    美国总统奥巴马批准了11亿美元，针对100种疾病及状态，在美国实施“比较疗效学研究”。这些研究的结果，正被陆续发表。多个结果否定了以往来自药品说明书的临床用药习惯，正在改写着多个领域的治疗指导原则。

    奥巴马总统利用向中国借来的钱，资助美国科学家开展“比较疗效学研究”。我们是否也应行动，对我国临床使用的药物及治疗方案，实施以“比较疗效学”为原则的再评价？

    请关注：本期现代观点的《比较疗效学研究》

(作者：肖飞)