第二百五十三期

医学发现-1

唐氏综合征的“染色体沉默”疗法 以癌症代谢为靶点的癌症治疗

医学发现-2

肠道微生态失调与艾滋病进展有关 NCR3/NKp30促使原发性干燥综合征发病

医学发现-3

DSTYK基因突变与尿道畸形有关 LMX1基因突变引起无肾外受累的遗传性FSGS

风险因素-1

孕妇肥胖增加后代早亡风险 双氯芬酸应避免用于有心脏问题的人群

风险因素-2

巴雷特食管与食管癌发生风险相关性研究 铁强化食物不增加婴幼儿疟疾发生的风险

诊疗进展-1

难治性类风湿关节炎传统DMARDs三联治疗方案与联合生物制剂治疗疗效相当 雷公藤制剂治疗慢性肾病荟萃分析

诊疗进展-2

线粒体靶向的抗氧化剂有助于治疗肾盂肾炎 超声聚焦丘脑毁损术可有效治疗特发性震颤

诊疗进展-3

急性头痛时排除蛛网膜下腔出血的临床决策规则 早期手术可提高心脏瓣膜病患者的存活率

医学与社会

新型禽流感病毒（H7N9）的生物学特性 中低收入国家生命早期身高体重的增长与成人后疾病和教育水平的关系

综合

美法院裁决保护科学文章言论自由 人类肠道菌群长期稳定

#p#副标题#e#

第二百五十四期

医学发现-1

高分子量的透明质酸使得裸鼹鼠对癌症抵抗 干细胞3D培养技术培养内耳感觉器

医学发现-2

镁离子调控抗病毒免疫的机制 ST2是预测难治移植物抗宿主病和死亡风险的标记物

意外结果

胆囊切除术中行胆管造影不能预防胆管损伤 维生素D对冠心病风险的影响存在种族差异

诊疗进展-1

晚期黑色素瘤的新希望：Ipilimumab联合Nivolumab 早产儿无创通气策略：IPPV与CPAP相当

诊疗进展-2

利妥昔单抗治疗合并T细胞型大颗粒淋巴细胞白血病的类风湿关节炎患者能达到长期缓解 地中海饮食或可改善肾功能及CKD病死率

医学与社会-1

动物模型研究提示H7N9可能具备人际传播能力 肺炎球菌疫苗引入10年后美国肺炎患者的住院状况

医学与社会-2

中国成年人糖尿病发病率及血糖控制情况 美国医疗系统已普及电子健康档案

医学与社会-3

标准器官捐赠供体逐渐减少 固定剂量复方制剂可以改善患者依从性

综合-1

英国或将成为世界上首个支持线粒体置换术的国家 抗血栓制剂的新给药系统

综合-2

美国医院招聘新政策：“不再雇用吸烟者” 一种过渡性的古老哺乳动物的化石被发现

#p#副标题#e#

第二百五十五期

医学发现-1

研究揭示导致食物过敏性食管炎的新机制 研究揭示成人体内HBV免疫清除的新机制

医学发现-2

自身免疫性疾病的免疫发病机制 Notch信号通路调节滤泡辅助性T细胞分化

风险因素

飞机噪音或可增加心血管疾病风险 间歇充气加压疗法可降低中风病人深静脉血栓形成的风险

诊疗进展-1

维甲酸联合三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病或优于标准治疗 冠脉搭桥病人远端局部缺血预处理的心脏保护及预后效果

诊疗进展-2

伐伦克林有助于抑郁患者戒烟 AKT是骨髓增殖性肿瘤的治疗靶点

诊疗进展-3

来那度胺联合利妥昔单抗对复发/难治性弥漫大细胞、滤泡性、转化性淋巴瘤的疗效 生物制剂Ustekinurnab治疗银屑病性关节炎有效

诊疗进展-4

马西替坦可减少肺动脉高压的发病率和死亡率 腔隙性脑梗塞患者的血压控制目标

医学与社会

中国人群糖尿病的患病率和控制情况 H7N9病毒能通过飞沫在雪貂间传播

综合-1

人造牛肉汉堡 美国一癌症研究人员欺诈案尘埃落定

综合-2

幼年语言输入质量与后续词汇量有关 社会学习有助于鸟类完成迁徙

#p#副标题#e#

第二百五十六期

医学发现-1

2例艾滋病患者经干细胞移植后体内HIV病毒被清除 系统性红斑狼疮患者雷帕霉素靶蛋白的活化会触发白介素4的合成及双阴性T细胞的坏死

医学发现-2

人类肠道微生物的丰富程度与代谢标记物有关 转录因子AP1的表观遗传激活可促进鳞状细胞癌的转移

风险因素-1

生物相容性腹膜透析液可能会导致腹膜炎 马兜铃酸暴露上尿道癌症患者全基因组测序的突变特征

风险因素-2

夜间低氧血症加速CKD疾病进展 缺乏维生素D导致骨骼老化

意外结果

杀菌性抗生素会造成细胞的氧化损伤 怀孕的最佳和最差月份

诊疗进展-1

沙利度胺或能用于治疗ITP 锻炼和生活方式干预能改善慢性肾病患者的心脏功能

诊疗进展-2

不同剖宫产术的比较——CORO-

NIS研究

铁蛋白轻链缺失特征性疾病：特发性全身发作性癫痫及非典型不宁腿综合征

医学与社会

年轻女性乳腺癌患者对对侧预防性乳腺切除的看法和认知 昂贵药物成为美国补充医疗保险主要支出

综合-1

NIH“豪赌”细胞外RNA 网络评价的“从众效应”

综合-2

视觉信息比听觉信息更能影响人们的评判 美国一研究人员因行为不端受到ORI制裁

    药品上市后的再评价属于卫生技术评估的范畴。然而，由于临床试验规模有限导致研究偏倚失真，药物上市前的研究有时会出现与事实相反的评价结果。这就促使管理者与药品生产企业考虑在范围更广人群中验证药物的表现。

    由于罕见但后果严重的药物不良反应仅能在上市后发现，药物上市后的观察成为美国药物安全性保证体系的重要部分。在 2007年之前，FDA仅要求药品生产商以自愿的形式进行药物上市后安全性观察。2006年检察总署办公室的一份报告指出，这些药品的观察远远未能满足政 府对于监管的要求。次年，美国国会批准了FDA修正案（Food and Drug Administration Amendments Act，FDAAA）。该法案批准FDA要求药品在进行处方前必须经过上市后安全性观察的权力。而来自约翰霍普金斯的Kevin Fain等考察了这些上市后安全性观察的沿革，他们通过查阅从2007年到2011年FDA（Food and Drug Administration，FDA）批准上市后的药物安全性观察年报，结合汇总相关研究现状，将他们的研究结果刊登在《美国医学会杂志》7月刊上。

方法：

    研究从发布在联邦公报上的FDA年报中提取出包括小分子药物及生物制剂在内的当年处于上市后阶段药品数据。每一份报告均包含若干个临床研究，根据所处状态将这些研究分为未开始、进行中、延期、终止、提交（数据）、公开（发表）及获准等若干种类。具体内容如表1。

结果：

    2007年至2011年间上市后安全性研究逐年分别为1841、1901、2227、1774及1781项，而FDAAA强制要求的研究逐年分别有0、46、153、279及387项，我们可以从数据中看出三个趋势。

    第一、 虽然总体上尚未开展的安全性研究数量逐渐减少（从2007年的1044项（56.7%）到2011年的775项（43.5%）），但FDAAA强制要求但尚未开展的研究则稳步增加，每年的增速约为15.2%。

    第二、 对于满足上市后要求的研究却呈相反趋势，从2007年的122项（6.6%）上升到2011年的224项（12.6%）。在此期间尚无符合FDAAA要求的研究完成。

    第三、延期的研究正在增加，从2007年的125项（6.8%）上升到2011年的224项（13.5%）。截至2011年，共有19个（1.1%）FDAAA强制的研究被延期。

讨论：

    由于药品上市后的安全问题越来越受到公众的关注，理论上2007年到2011年的上市后安全性观察应呈现两个重要 的趋势，即未开始的研究降低以及满足要求的研究增多。经研究分析发现，在这5年中，尚未开展研究的数量确实降低了，并且符合要求的研究数量翻了一番。这便 打消了医学总署对于在FDAAA颁布之前上市后安全性观察的担忧。尽管有了较大进步，但在2011年仍然有40%以上的药物安全性研究并未开始；同时，仍 有八分之一的试验延期，整体符合FDAAA要求的研究数量仍然很低。

    当然，本研究也存在局限性。首先，试验未能去除FDAAA对于上市后观察的促进作用；其次，由于某些数据并未公 开，本研究无法检验生产企业所承诺的内容及结果。尽管FDAAA起到一定的积极作用，但业界仍需加强上市后安全性观察的药物进展程度。2007年以来，许 多研究报告在FDAAA法案颁布之前，都是由FDA要求执行的。这或许可以解释为何目前还有这么多延期或未满足要求的研究。

    在FDAAA颁布后，所实施的研究正不断增多，同时，FDA应当加强对研究期间违规行为的惩治力度。例如，在 FDAAA框架下FDA可以针对重大失误发出警告或提出诉讼，甚至进行扣押与禁令。这些调控手段能确保在有限的时间内完成足够的研究，并最终强化FDA对 于药品安全性的可持续监控管理。

    目前我国的药监部门也正在推进“上市后再评价”，这一工作的内涵不仅包括药物的安全性，也包括药物的有效性、经济性等方面。这将对临床药物的合理使用及卫生决策分析起到积极作用，也必将保护药品企业的长远利益，有助于行业的健康发展。

（作者：李秋实、贺利军）

参考文献：《Journal of the American Medical Association》2013; 310:202-203

    “首先，切勿伤害病人！”这是非常明确的医疗专业人士的第一行为准则。但是，在医疗费用变得越来越难以为继的今 天，这个准则似乎应该被重新定义了。当今，医疗账单已经成为导致病人经济受损的首要原因，而医生决定着医疗账单的内容；这种经济伤害的后果，很可能是储蓄 耗尽、家园尽失。在美国，虽然有“平价医疗法案”来应对不断增长的医疗支出，但是，此法规并没有覆盖新投保的美国人。目前美国加入高免赔额医疗保险计划的 人数创下新高，这意味着医生所做的每一个看似很小的决定，如一个项目是否需要检查，也许决定着病人是否要自掏腰包支付数千美元。其给家庭经济带来压力的同 时，其实也影响着病人的健康。 每月一次的“消费者报告”指数调查显示，美国消费者最担心的是没钱支付医疗账单，而实际上，很多病人已经在推迟甚至取消必要的治疗。

    不少医生已经屈从于现状，认为医疗支出给病人经济带来的损害不仅确实存在，而且无法避免。事实果真如此吗？过去， 医疗界关于“中心静脉穿刺必引起感染”的争论也曾持续很久，但最后通过执行特定的操作规范，“中心静脉穿刺必引起感染”已经成为了过去。所以，通过医生的 努力，医疗账单给病人经济带来的损害同样可以避免。

普查经济损害

    首先，通过仔细筛查，医生可以确定每一位患者自己的医疗意愿和可能的经济损失，从而帮助患者规避经济伤害。比如， 医生可以询问患者是否担忧其将要支付的医疗账单、账单中有多少比例需个人承担。与生前遗嘱、指定重病时的医疗代理人（医疗授权书）、不做心肺复苏等预先指 示一样，当经济筛查成为常规时，患者和医生提出这个敏感话题就不会那么尴尬了。医疗本身所带来的沉重经济压力，必须与患者对该项医疗的需要程度相匹配。然 而，这种思维和行动模式带来了另外的忧虑，患者是否会因为其医疗保险和经济地位而被区别对待？为了避免这种合理的担忧变为现实，可以采纳一种对所有患者 “一视同仁”的策略。

采取“一视同仁”的策略

    2007年，大多数有医疗账单要付的患者在他们得病初期都有医疗保险；同时，大约有2500 万美国人属低医保人群，其医疗保险并不足以承担全部医疗费用。所以，确定哪位患者在不久的将来会面临难以承担的医疗费用，变得越来越困难。因为医生并不能 确认一个患者是否会付不起医疗费，所以，医生在面对患者时应该“一视同仁”，首先假设患者没有能力承担医疗消费。

    “一视同仁”的策略对门诊病人和住院病人都适用，因为他们同样面临着医疗费用的经济压力。虽然医生可能认为，住院 病人的费用一般都可被医疗保险所覆盖，但事实上这些患者可能要分担一大笔住院医疗费用。因此在很多情况下，首先要同患者讨论的问题是，是否能尽量避免住 院。此外，患者自己或许会反驳住院的必要性，或者考虑到高保险免赔额、赔付上限以及其他因素而更愿意院外治疗。对于非卧床医疗护理，患者有时也需要付一定 比例的服务费。但是，患者经常感到困惑的是，他们不知道自己究竟算是住院还是没有住院，因为医院往往将急诊室处理及观察定义为“非卧床医疗护理”场所，而 非住院病房。

充分理解医疗建议的价值和经济后果

    研究表明，医生常常并不清楚他给患者所开的检查花费几何，更不用提后续医疗给患者带来的经济风险了。医生有责任了 解其所提供医疗的经济后果，以向患者解释可选的检查和治疗手段及其对经济的影响。当然，这并不意味着医生需要明晰每项医疗措施花费几元几分，降低医疗费用 的最好办法是，避免任何不能给患者带来健康利益的医疗措施。目前，大约三分之一的医疗花费被证明为医疗资源浪费，因此，医生应该注重于给每一位患者提供最 合适的医疗。有许多工具和资源可以帮助医生确定可能的浪费，比如已被广为宣传的“明智的选择”运动。医生和卫生系统官员应该帮助患者，指导患者全面权衡医 疗措施、医疗费用及其医疗保险后作出明智的选择。真正的以患者为中心的医疗，应该避免给患者带来不必要的经济损害。

结束语

    医疗费用是患者担忧的重要一面，医生给患者提供医疗时应该予以充分考虑。尽管关于经济方面的讨论会面临许多挑战， 但是医生对此应该不会感到陌生，因为类似的挑战医生已经经历了很多，比如关于患者吸毒、家庭暴力以及安乐死的讨论。所以，要实现真正的以患者为中心的医 疗，医生们应做到“首先，切勿伤害病人！”这一行为准则，这不仅包括要避免对病人健康的伤害，而且也包括避免经济伤害。

(作者：罗全伟、白蕊)

参考文献：《Journal of the American Medical Association》2013;310:577-578

（一）善良的路人

    这是20年前的事了，那时我在北方的一个城市工作，在国企改革的阵痛下，城市里充满了下岗工人。生活很难，普通人基本没有医疗保障。我们急诊医生，除了应付复杂的医疗工作，还有一个重要任务，那就是防止欠费。

    这是一个中国医生无法回避的难题。面对一个必须抢救，又肯定欠费的病人，好医生也会欲哭无泪。不救，违背职业道德；救治，恐怕就要自己掏腰包了。

    请不要鄙视我们的急诊医生。他们一个月几百块钱的收入，对于动辄千元以上的医疗费用，几乎是杯水车薪。“雷锋”不好做。三天一个夜班，无论是精神上，还是体力上，每个医生都要面对巨大压力。

    一天早晨，几个警察指挥一群人送来一个奄奄一息的患者。出于对警察的信任，我一疏忽光顾着查看病人，一转眼所有送 人者都已不见了踪影。“旁观者”告诉我们，患者是一个乞丐，饿昏了，好心人报告了车站警务室，警务室怕死人，找人抬来了。我只能苦笑，自掏腰包让护士推了 60毫升高渗葡萄糖。庆幸的是，饥饿的乞丐醒了。我又端来糖水让他喝了，看他有了点力气，就拿出几块香喷喷的面包给他，一边给他一边送他走出医院，找到一 个向阳避风的地方，将面包和饮料放下。乞丐赶紧坐下，埋头狂吃。下班的时候，我路过放面包的地方，乞丐已经走了。我安心了。

    那时医院实行的是严格的首诊负责制，治疗欠费由主诊医生自理。欠费停药引起纠纷主诊医生自负。所以上班大家最爱比的就是谁“人品爆发”。

    又是一个早晨，刚接班就有一群人抬着一个老头进来。简单询问后我知道这些人都是乘公交车上班的工人，在拥挤的车上发现这个老人倒了下来，不能说话，不能走路。他们动员公交车司机将老人送到医院。

    老人是一个农民，60多岁，穿着朴素整洁。神志清醒，右半身瘫痪，失语，难以正常沟通。反复安慰老人后，在多人见证下，翻遍老者的全身，也没有找到身份的线索，只是外兜里有几粒芸豆粒。还有其紧紧攥着的藏在裤子暗兜里的几百块钱。

    初步考虑患者为脑卒中。急诊脑CT检查排除了脑出血及脑外伤，基本确定为脑血栓。根据以前的经验，我们很怕送人的 好人们跑了，检查的全程都由护士陪同。但万万没想到，这是一群真正的好人。他们将患者送来、帮忙挂号缴款、陪同检查，一点没有跑的意思。一群人还在患者留 观后互留地址，协商护理排班，开始对患者进行生活上的照顾。

    一天天过去了，患者慢慢好起来，原来的紧张感消失了，不过患者还是不会说话、不会写字、无法告诉我们家人的地址。而那群好心人真的把老人当做了亲人，相互之间信守承诺，按时交接班护理。给老人带来各种好吃的东西，尽心地帮助医护人员完成治疗。

    虽然我们庆幸遇到这些好心人，但还是很焦虑，也很痛恨患者的家人，为什么迟迟不出现。一周后，医院无奈通过关系请来电视台录制了一期节目，在节目上我们述说了这个故事，结果患者家属通过这个节目联系到了我们。

    原来老人由乡下的儿子家前往城里的女儿家串门。路上发病了，那个时候通信不发达，两边的家人都不知道。当时，我们的市电视台号召力也不强，只有乡下没有有线电视的地方才有人看。老人乡下的邻居看电视知道了这件事，告知老人的儿子，老人的儿子赶紧前来认领。

    这是一个近乎圆满的故事，那是互不相识的一群普通工人，他们都有自己的工作，一看就知道他们的生活条件并不是很好，但面对突发事件，这群普通工人所表现出的精神风貌让人肃然起敬！

    的确，帮助别人，就是帮助自己；善待他人，就是善待自己。

#p#副标题#e#

（二）善意的谎言

    医生是一个特殊的职业，可以经常“说谎”却不会受到谴责，因为这是一个美丽的借口——善意的谎言。

    很多处于疾病高风险期的患者，你给他一种虚假的安慰，要远远高于真实的告知，这是可以理解的，就像风雨中墙上的最后一片绿叶，有时确实可以有起死回生的作用。

    中国医生最多的谎言可能是对肿瘤患者的告知，因为这种谎言有着一个法律的支撑——保护性医疗制度。当我们安心地对着肿瘤患者说谎的时候，又一个法律陷阱来了——患者知情权。这是我们临床医生最纠结的问题之一。这种悖论没人替你解开，只能祈祷对方没有恶意投诉。

    让我们先抛开那些让人揪心的法律问题，来换个角度审视一下这种最流行的谎言是否真的善意。我认识一个老院长，干内科40年了。完全退下来不久，发现腹部不适，手术探测提示，直肠癌晚期，广泛转移，无法切除。术后多方求药，花费较多。

    其他人听了这事自然多有怨言：庸医！晚期癌症竟不自觉！转眼间，老院长病入膏肓。老院长安慰老伴说：“我已经是癌症晚期了，手术和用药都是为了安慰你，其实我知道这些治疗没什么用，我剩下的日子不多了，要告诉你实情。”

    老伴痛哭：“其实我们也在瞒你呀！”老两口相拥而泣，数日，老院长走了。

    有一天，我的一个亲戚介绍来一个朋友，是匈牙利华裔，50多岁的女性，回国检查身体。患者讲述她一年前在匈牙利体 检时发现子宫内膜癌，及时做了手术，术后复查时发现有转移，多次与医生沟通，几经放化疗，现在病情终于稳定了。这次回国前，医生反复告知注意事项及复查重 点，这次来就是按照原来的医嘱前来复查。

    我非常惊讶！这位坚强的女性谈起病来条理清晰，好像说着别人的事情，看不到一丝的恐惧。我帮助她完成体检后，高兴地告诉她目前一切正常。

    也许有朋友会说，这是不同时期、不同病期、不同国情的两个故事，但我想说假如老院长夫妇不是互相隐瞒，凭现在的技术完全可以不用做无谓的手术，完全可以不用那些无用的治疗，痛苦会少很多，老两口可以多说几句话，多看看风景，多留一些快乐的回忆。

    那些善意的谎言，让我们失去的太多。反观这位匈牙利华裔，她已经习惯面对体内癌细胞随时可能出现的病情。战而胜之，当然好。战而失败，也不遗憾！

    对待癌症，医患之间没有良好的交流是不现实的，单靠善意的谎言也难成大器。可惜，即使理解这些，遇到了现实版的癌症患者，还是纠结、恐惧、难得畅所欲言。我真的想问，谁来为“善意的谎言”松绑！

#p#副标题#e#

（三）能者为师

    我毕业不久，接诊了一个高热的风心病患者。患者轻微咳嗽，既往有咳血，本次痰量不多。胸片显示：风心病、含铁血黄 素血症。我觉得奇怪，除了肺部疾病，找不出其他感染灶，但为什么治疗效果一直不好？患者胸片为什么只显示一侧含铁血黄素血症病变？我将病例及胸片和疑问告 知了在我院带教的医大教授，但并没有得到明确的答复。

    日子一天天地过去，治疗却毫无进展，患者高烧如故，接近40℃！还逐渐开始有了轻度心衰。我焦急万分，想尽办法效果还是不好。这期间也曾到过上级医院会诊，开过昂贵的新型头孢类抗生素，但效果仍然不好。

    就在我感到万分困惑的时候，一天，患者家属笑着找到我：问题解决了，是肺结核！

    我惊讶极了，对呀，我为啥没想到？一瞬间，我感到了结核诊断的正确性。谁确诊的？我对那个解决疑云的高手充满了佩服与敬意。

    患者家属说：“巧了，我老婆邻床新来一个患者，看我老婆高烧不止，就说瞧你那个脸，肯定是结核，我的姐姐得结核时就是这个样子。我的心动了，悄悄领我老婆到结核防治所又拍了一个片子。这不，片子出来了，急性粟粒性肺结核。”

    患者是一个朋友介绍来的，没有一丝抱怨，甚至还将外院配的高级抗生素送给我。可是我还是羞红了脸，赶忙给他办理了转院手续。

    这个病例的诊断过程有一系列的遗憾。本院放射科奇怪的高明了一次，将一侧肺部广泛弥漫性的粟粒性结节报告成少见的 病变；患者二尖瓣面容，让医生先入为主，耽误了颧红的判断。回顾看来，患者面颊红得极艳，不同于风心病常见的暗紫色面颊；多次的上级医院、上级医生的会 诊，使年轻的我很难超越；年轻的医生对于复杂的病例判断欠火候。所谓旁观者清，竟让一个就医的患者，解决了拖延已久的难题。这个事件让我养成一个习惯：不 盲从，怀疑一切，敬重结果，能者为师。

#p#副标题#e#

（四）一次让人后怕的抢救

    这是一次成功的抢救，但结局并不好。抢救过程曲折繁复，充满风险，现在想来还是有些后怕。

    那是20多年前的事了，当时我轮转到泌尿科。一天夜班床头交班时，我看到一个新来的加床患者面色苍白，唤之不应，一摸脉搏，马上感到患者肯定是休克了，血压计一量竟测不出血压！

    我大声喊道：“休克了，抢救！”

    护士立刻建立静脉通路、输盐输糖、输706代血浆、给予血管活性药、吸氧、心电监护，并马上联系化验室，查看白班检查的化验结果。

    在药物的帮助下，患者生命体征有所稳定，血压可以测出，但仍处于休克状态，神志还是不清。化验报告显示：肌酐980ummol/l，血色素29g/L。诊断基本明确：尿毒症，肾性重度贫血，代谢性酸中毒，休克原因待查。

    一般来说，尿毒症都伴有顽固性的高血压。高血压既是病理的表现，又是生理的代偿需要。一个尿毒症患者没有降压，血 压却下降了，一般是终末期的表现。本例患者入院时血压正常，没有引起接诊医生注意，由于工作繁忙忽略其神志变化和血压走势。交班时发现患者已经休克，治疗 极其棘手。

    在抢救的间期，询问陪护得知患者22岁，自幼患有肾炎，没有系统诊治，病情逐渐加重，头晕乏力明显。一个月前按当地民间的习俗娶妻“冲喜”，谁知蜜月刚完，人就撑不住了，住院不到半天竟然神志不清。

    顿时，一种莫名的压力向我袭来，就算是可以做急诊透析，没有稳定的血压也无法进行。现在的首要问题就是血压！该用的晶体、胶体、碳酸氢钠都用了，可患者的血压就是不稳。我们想给患者输血，可护士几经努力就是抽不出血，抽不出血就不能交叉配血，不配血怎么输血呀！

    这时，本院一个老年资医生陪同闻讯赶来的病人家属前来询问病情，他是患者家族的世交。交谈后我了解到患者为O型血病人，可不可以免配血就让血库发一袋O型血救急呢？

    经过沟通患者家属签字后血库免配血发了300ml鲜血。在我签字负责后，护士将血输入患者体内。我忐忑不安地盯着 患者，生怕出现意外。我知道这是一步险棋，是年轻气盛时才有勇气尝试的禁果。幸运的是患者的脸上出现了一丝血色，神志也逐渐恢复。血压慢慢升高。在亲人的 呼唤下小伙子睁开了双眼。老泪纵横的残疾父亲、哽咽难言的母亲、泣不成声的新娘，他们终于可以和自己垂危的亲人交流了。那一瞬间，我觉得这次冒的险，值！

    患者神志恢复了，在升压药的帮助下血压稳定了。但是危机还没有结束。尿，珍贵的尿，就是没有。利尿药用了，没用！一点都没有。患者的腹腔逐渐大了。补进的液体都进了腹腔的第三间隙，没有留在血中。也许再补点血，补点蛋白可能有点用，但最终能解决问题的还是透析。

    那个年代透析治疗昂贵且稀少，技术和设备都没有现在的水平高，我们反复和患者家属讲解并沟通，患者家属最终决定“认命”，不要人财两空，放弃透析和其他积极的抢救。

    虽然有盐水和升压药维持，但患者的血压还是一点点下降，神志重新陷入昏迷，腹水逐渐增加。还是没有尿。在家人的陪伴下，患者一天后去世了。

    这是一个让我难忘的病例，主要是在没有交叉配血的情况下给患者输血。假如是现在，我完全可以动脉采血或干脆不输血。我总觉得白求恩的故事是战争年代的特例，但是像本例在特定情况下O型血输O型血也应该是安全的、合理的。

    这是一个让我骄傲又让我后怕的案例。终于在后来的一天，我看到输血条例中有一条：在特定的急诊病例中，可以先发一 袋O型血，后配型。我长出了一口气。为我的冒险历程找到了理论依据。于是我明白了当时血库医生敢发血的原因，医疗的规范本来就应该以临床为本，我心中的心 结可以抚平了。

(作者：李伟 浙江慈溪市人民医院 内分泌科)

    通过上调表达三种关键转录因子——Blimp1、Prdm14和Tfap2c，日本科学家成功在体外将小鼠上胚层 样细胞（epiblast-like cells，EpiLCs）迅速而有效地转化为了原始生殖细胞（primordial germ cells，PGCs）。三种转录因子的某种组合在某些时候对于 PGCs 的发育起到了至关重要的作用。主持该项研究的是日本京都大学的Mitinori Saitou教授。

    此前，研究人员已经能够应用细胞因子将胚胎干细胞和诱导多能干细胞转化为EpiLCs，进而再诱导为原始生殖细胞样细胞，后者同时具有分化为精子和卵子细胞的潜能。

    值得注意的是，仅上调转录因子Prdm14，即可将EpiLCs转化至PGCs状态，另外两种转录因子则不行。但 同时上调三种转录因子的表达，转化成功率更高。不管使用何种转录因子，此种办法最大的优势在于能够重组关键转录子和表观遗传，且能够绕过细胞因子诱导过程 中所伴随的中胚层状态。

    当然，最令科研人员兴奋的是，利用转录因子诱导的精子能够使雌鼠成功受孕，并生育出后代。

    在取得上述研究突破之前，Mitinori Saitou的研究团队已花了十多年的时间不断挖掘哺乳动物配子产生的微妙细节，然后在体外条件下重建该过程。当然，这一切都是为了科研，而非医疗。

    尽管从伦理学的角度而言，以此种办法获得的生殖细胞不能用于临床辅助生殖。但是，上述研究结果最大的意义在于能够创建无限的原始生殖细胞，这必将极大地推动哺乳动物生殖研究。（作者：刘荣军)

参考文献：《Nature》2013;501:222-226