应对慢性病的一个思路是：及时发现下一个时间点的病情变化，然后和医生在一起进行调整。而健康是通过生活方式调整来获得的。但是，这2种调整的机会和现状在全世界都非常差，包括中国，因为没有随访系统。
我们都当过病人，你离开医院以后和医生就失联了。病人带着药出院了，有的一直吃，有的就不吃了，你治好了还是没治好，都是随机的。下一次再去门诊看医生，医生已经忘记你了。
看门诊的时候大部分都是问“好点吗？”好点就继续吃药，不好就再给你加一个药。还有病人出现了不良反应，比如肝功能异常，这个时候通常是把最后的药给撤掉。基本上是这样的一个就诊过程。
医生非常忙，没有时间去评估病情。比如类风湿关节炎，国际标准是DAS28评估——要数28个关节，做一次评估需要七分钟，但医生哪有时间数一遍。医生能给病人的时间只有两到三分钟。我可以告诉大家在日本、在韩国，医生给病人的时间也很短。我们不是偶然的，我们不是孤立的，医生就是那么忙，医生没有时间去给病人做系统评估，因为会耽误太多的时间，是对别人的不公平。
还有随机就诊的方式。医生看的是一个陌生的病人，这个时候做方案调整已经滞后了。在病人来门诊之前，病情已经出现了变化，而医生在此之前发现不了。
学术界已经达成了一个共识，提到了几个方面：
一个是积极的控制，tight control，对慢性病的每一个领域，不管是糖尿病、高血压还是类风湿关节炎、红斑狼疮都是这么提的，但是如果不知道病人的病情变化，怎么去tight control。
第二个是达标治疗，treat-to-target，但如果根本就不知道别人的“标”在哪儿，不知道病情在哪儿，又怎么达标治疗呢？
还有一个是要抓住机会窗口，window of opportunity，也就是说，类风湿关节炎错过某一个阶段、某个时间点，可能就骨质破坏了、残废了。但是这个机会窗口在哪儿？如果不去观察病情，是发现不了这个窗口的，会错过窗口。
还有一个悖论：所有病人都抱怨看病难、看病贵，但大家仔细想一想，只要你起个大早，或者到黄牛那边拿个号，你都能看最著名的风湿科医生或者专科医生。但是你真的需要看专家吗？很多病人花了很贵的挂异费看到了专家门诊，医生把你当做一个重病人给你15分钟，但其实你可能只是个轻病人，你根本不需要看专家。但是，真正需要看专家的那个病人却根本没有机会去看。所以，看病难是个伪命题，看病难是因为我们的医疗体系造成的，其实是看病太容易导致的。似乎看上去“先来先到”，实际上并没有“按需”来安排门诊，把那些真正需要看专家的病人可能就给耽误了。
看病贵是怎么回事？其实自从“4+7带量采购”以后，药已经便宜到什么程度——便宜到几分钱一片！说实在的，几分钱一片的药你敢吃吗？
现在市面上有什么东西是几分钱一片！过去几分钱一个塑料袋，现在连塑料袋都没有几分钱的了。一片药在卫生、安全要求严格的环境下生产出来，几分钱的售价根本没有办法抵消其成本。所以，看病贵是因为药贵吗？其实，世界上最贵的药在中国，但是普通的药不是特贵。病人之所以感觉看病贵有两个原因：第一，病人要跋山涉水，新疆的病人要到北京看病、四川的病人到上海看病，这些成本都算在了看病贵的头上。其二，因为不能实时监测到病人，举个例子：如果病人的病情已经控制得缓解了，还需要那么多药吗？应该下台阶把药撤掉。但是因为没有随访和监测系统，这样的病人撤药的机会就耽误了，缓解了还吃很多的药，还吃很贵的药，实际上造成的损害会更大。
而且，各个学科所做的指南都是脱离真实世界的，这是药物研究造成的。举个简单的例子：那些已经缓解的病人是没有机会进入临床试验的，怎么治疗这些病人？ 这也是个问题。所以，一是临床试验没包括这样的病人、没有这方面数据；二是大部分的数据是外国人的，而中国人和他们的民族是不一样的，可能会有差异。
在这个痛点下，可以看到尽管有这么多的好药，但类风湿关节炎在真实世界的达标率（治疗类风湿关节炎能将之控制到轻度活动或者缓解）不到1/3，连续四年都是这样。北大人民医院栗占国教授发表过一篇文章，调查了8000多个病人，结果发现达标率确实只有20%。为什么临床实验的时候新药能达到60%多，而真实世界就只有20%？原因之一是没有随访系统、没有评估系统。病人拿着药走了，得不到及时调整。
不要太悲伤，看看美国的数据。美国销售前十名的药物中有3种是治疗类风湿关节炎的生物制剂，这3个生物制剂都是非常昂贵的，它们的销售额都接近100亿美金。而有效率在真实世界25%都不到。更惨的是治疗胃烧灼痛、食道反流的药物，有效率不到5%。治疗偏头痛的更低。
同时，在美国排名第一位的疾病死亡原因是心血管疾病，第二位死亡原因是肿瘤，第三位的死亡原因是医疗差错或医疗事故！其中很重要的一点就是药物使用的错误。之后才是下呼吸道疾病、意外死亡、脑血管疾病、老年痴呆 、糖尿病，这一系列的病都排在医疗差错后边。
参考文献：
1. JAMA 2016;316:698-700
2. Nature 2015;520:609-611