《自然》杂志评出了2015重大生命科学突破,其中基因编辑技术荣列其中。科学家可以利用TALENs (Transcription activator-like effector nucleases)及CRISPR-Cas9(clustered regularly interspaced short palindromic repeats)手段,精准地寻找到胚胎细胞或干细胞的靶基因,实施基因的切除、替换或植入,从而改变干细胞的基因特性。这一技术已经成功应用于疾病细胞模型、大鼠及猴病理模型的建立。
作为一个具有无限想象空间的新技术,不难理解,人类会自然而然地联想到,我们可以编辑胚胎基因。问题是,人类是否应该编辑自己的胚胎基因?技术及伦理的风险是什么?如何避免滥用?对人类会造成什么样的威胁?
基因的修饰,和整容的性质有相似之处。在20世纪80年代之前,整容基本上应用于创伤后修复,比如烧伤病人,把挽救生命列为第一位,在功能恢复的基础上,通过整形整容,让患者容颜恢复正常。之后,整容逐渐成为追求美丽的手段,改变自然容颜,追求完美。像整容一样,科学家会首先计划利用基因修饰技术纠正基因缺陷,但不难想象,这一技术会很快应用于正常基因的优化。人类期待着更加健康、更加长寿、更加聪颖、更加幽默。随着科学研究的进步,决定这些表型的基因位点逐渐被识别,基因的序列及控制因子最终被确定,科学家可以批量生产出“优质”基因。
在冰岛,有这样一群老人,约占冰岛人口的0.5%,他们从不罹患老年痴呆。基因检测发现,他们有个基因变异,会产生一种酶BACE-1,这种酶可以把导致老年痴呆的蛋白——APP蛋白剪切成小片段,从而将其清除掉。这不禁令人浮想联翩:是否可以将这种基因转至胚胎干细胞,达到基因优化,避免老年痴呆?在纽约,有一群高风险行为的男同性恋者对艾滋病毒(HIV)高度免疫。基因检测发现,他们携带缺陷的CCR5-△32基因,导致HIV无法进入细胞。科学家已经完成了周围淋巴细胞的CCR5基因修饰,鉴于CCR5基因的生理功能较弱,我们是否可以通过修饰胚胎干细胞,使之产生CCR5-△32基因缺陷,从而制造对HIV先天免疫的婴儿?
这一颠覆达尔文进化论的科学技术,定会对人类的进化进程造成深远的、难以估测的影响。
生命的定义是:不走样的传代,并随着环境的变化而适应性进化。研究显示,生命已在地球上繁衍及进化了近30亿年,遵循着“优胜劣汰,适者生存”的法则,基因不断随着环境的变化而修饰,更有偶然的机会发生突变,在自然的选择中,形成了多样化的物种,以及最高生命形式的人类。如今,科学技术的进步颠覆着进化论的法则,基因修饰可让物种在一夜间进化千万年,优化的基因挑战着常规思维。
但是,基因修饰也埋藏着令人担忧的隐患。在过去,一个缺陷婴儿如果不幸降生,我们可以怪罪上帝,甚至查找祖上的积德记录,接受命运的安排。如果科学家替代了上帝的职责,修饰胚胎基因,设计婴儿,造成缺陷婴儿的诞生,科学家就会成为被怪罪的对象,科学就会成为制造人类怪物的祸首。
因此,在人类实施胚胎基因修饰技术之前,我们要充分论证,做好技术、适应症、伦理、法律和科普的准备,让胚胎干细胞基因修饰技术造福人类,避免灾难,保护生物多样性。
请关注本期有争议的话题:“该不该编辑人类胚胎?”
威罗菲尼(Vemurafenib)是选择性BRAF V600激酶抑制剂,在BRAF V600突变阳性的转移性黑色素瘤中的应答率约为50%。癌症和肿瘤基因图谱(Cancer Genome Atlas)等研究发现,许多非黑色素瘤也存在BRAF V600突变,虽然一半以上非黑色素瘤的BRAF V600突变率不到5%,但该突变与部分肿瘤的侵袭性和无病生存期、总体生存期缩短有关。
因累及的肿瘤类型过多、肿瘤突变率低、且某些肿瘤本身就很罕见,导致难以进行威罗菲尼对非黑色素瘤的有效性的研究。为解决这个矛盾,找到其他有应答的肿瘤类型,研究者设计了一个有弹性的“篮子”研究(“basket” study),仅纳入BRAF V600突变阳性的非黑色素瘤,初步探讨威罗菲尼的临床有效性。
研究人员在2012年4月11日~2014年6月10日期间,于全球23个医学中心筛选了122例BRAF V600突变阳性的非黑色素瘤患者,分为7个队列,其中6个队列分别为预定的肿瘤类型:非小细胞肺癌、卵巢癌、结直肠癌、胆管癌、乳腺癌和多发性骨髓瘤,还有一个队列为所有BRAF V600突变阳性的其他肿瘤,但黑色素瘤、甲状腺乳头状癌、白血病和淋巴瘤除外。主要终点为威罗菲尼治疗8周的应答率,次要终点为总体应答率、应答持续时间、无进展生存期、总生存期和安全性。
结果显示,非小细胞肺癌的应答率为42%,中位无进展生存期7.3月。脂质肉芽肿病和朗格汉斯组织细胞增多症的应答率为43%,中位治疗期5.9月。其余大部分肿瘤仅发现个别应答。常见不良事件为皮疹、乏力、关节痛,报告病例约占20%。这说明BRAF V600的确可作为部分非黑色素瘤的治疗靶点。
该研究发现,威罗菲尼在非小细胞肺癌、脂质肉芽肿病或朗格汉斯组织细胞增多症治疗中初步体现出活性,为进一步研究提供了依据。(作者:邱梅)
参考文献:New England Journal of Medicine 2015;373:726-736
整群随机试验(cluster randomized trial)适合评估在医疗实践、医院或整个医疗保健系统层面应用的治疗方法的有效性。它将受试者以群组为单位随机分配,一个群组内的所有受试者要么接受干预,要么成为对照。它和随机临床试验(randomized clinical trial,RCT)的区别是,RCT的每一个受试者本质上都是独立的,随机发生在个体水平,而整群随机试验的随机发生在群组水平。两者的共同点是,无论随机方式如何,每一个受试者的研究结果都会被记录下来。
尽管临床试验采用整群随机有理论和现实原因,但这对试验结果的分析和解释都是根本挑战:与不同群体的受试者相比,同一群体的受试者更为类似。这一普遍事实违背了绝大多数统计检验的共同假设,即个体观测值彼此独立。为了获得有效结果,整群随机试验用到的统计方法必须能说明同一群体内部的受试者之间相似性更大。
《美国医学会杂志》最近报道了Curley等人的RESTORE整群随机临床试验,研究重症监护室(intensive care unit,ICU)患儿因急性呼吸衰竭接受机械通气时,护士实施的目标导向型镇静方案与常规护理的差异,基本假设是干预组给予目标导向型镇静后机械通气时间更短,共有31家儿科ICU“群”随机实施目标导向型镇静或常规护理。
选择整群随机的理由
当单个受试者无法正确分配至实验组或对照组时应考虑整群随机。典型的情况是某干预性研究必须由多人协作完成,而他们会影响到方案流程。实际上,像RESTORE试验就很难在个体水平随机,因为实施干预需要培训多学科医疗团队,让医护人员在新学的内容之间转换可没那么容易。
整群随机常用于减少治疗中的混杂因素或避免污染,让对照组不必受医护人员主观因素干扰而误用实验组的治疗方法。污染属于治疗组之间的一种交叉,通常在意向治疗分析时会降低治疗效果。
整群随机也可减少潜在的选择偏倚。医生从诊疗中纳入的病人病情或轻或重,采用个体随机会降低试验的外部有效性。按处理方式分组,组内所有病人的治疗方案相同,就可解决这样的问题。
整群随机设计实施起来也有优势。如果标准治疗中包含两种以上的处理,每种处理又有风险,那么流线型的同意程序则能减少入组障碍,保证试验纳入的患者群体具有真实的代表性。
整群随机的局限
整群随机用到的统计分析必须能解释群组成员的相似性。适合分析集群数据的回归模型的扩展包括广义估计方程、线性混合模型和分层模型。这些方法用起来复杂,读者应留心解释群内数据相似性或相关性的分析方法。群内相关系数(intracluster correlation coefficient,ICC)在0~1范围内量化群内相似性,常用的范围是0.02~0.1。0表示群内成员毫不相似,1表示群内成员完全一样。ICC越大,群内的结果越相似,试验的有效样本量减少,评估治疗效果的精度下降,试验的论证力度减弱。当ICC高时,有效样本量差不多就是组数;当ICC低时,有效样本量则接近试验中受试个体的总数。
整群随机试验通常不可能实现盲法分组,但众所周知,临床试验采用非盲法的干预措施产生的偏倚风险更大。
RESTORE试验中的整群随机
RESTORE试验评估的目标导向型镇静方案要求ICU的多个医护人员参与,培训他们认识镇静剂的效益与风险,以及使用方式。要是分配患者采用个体水平的随机,那标准护理组接受的护理极有可能介于原先的标准护理与新方案之间,因为ICU人员已经知道了目标导向型镇静方案的理论依据。
RESTORE试验结果解释
在RESTORE试验中,干预组之间的差异可以部分解释主要结果阴性,特别是年幼儿童多了会增加镇静难度。研究者用区组随机平衡组间儿科ICU规模,同时让多种因素保持组间平衡。另外,因非盲法设计会产生偏倚,应谨慎对待部分阳性次要结果。
如何解读整群随机试验
在评估整群随机试验时,首先要考虑方法选择是否合理,用个体水平的随机是否也能真实反映治疗分配和管理。污染的可能性有多大?整群随机不如个体水平的随机能那么有效地减少两个治疗组的基线差异,必须这么做的时候一定要在科学上逻辑上合乎情理。
第二,应考虑常见偏倚,如患者知晓治疗分配和非盲法评估结果等。尽管这些偏倚并非整群随机所特有,但更容易在整群随机中出问题。
第三,考虑群组内的相互关系是否利于试验的设计、分析和结果解释。在设计阶段,应确定合适的ICC保证样本量足够。分析用的统计方法要妥当,像广义估计方程就不错。
最后,试验解释时需要考虑两个治疗组的样本量、规模以及群组间的相似性如何,是否存在群组失访。
(作者:马驰、邱梅)
参考文献:Journal of the American Medical Association 2015;313:2028
2012年6月,我和同事赴法国和比利时参观考察欧洲妇女盆底功能障碍防治技术和管理模式,以及相应的公共卫生政策。欧洲的一些国家,在妇女盆底功能康复方面,无论是防治网络的建立、公共卫生福利政策,还是防治技术,都值得我们学习和借鉴。
女性的盆底肌肉就像吊床一样,承托着膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器,参与控制排尿、排便、维持阴道紧缩度等生理功能。妇女在妊娠和分娩的过程中容易造成盆底肌肉损伤,出现压力性尿失禁、盆腔器官脱垂和女性性功能障碍等,这类疾病统称为妇女盆底功能障碍。如果盆底肌肉受损后不能及时恢复,随着年龄的增长,生理功能的下降,相应并发症就会越来越严重。鉴于这类疾病的普遍性和危害性,法国和比利时等欧洲国家都建立防治网络,实行政府买单的产后盆底功能康复政策。
法国医疗行业学会主席、尼姆大学助产士学校校长P.Mares教授介绍说,在法国,妇女盆底功能康复的网络比较健全,实行分级诊疗模式。首先是筛查中心,负责筛查病人,类似我国的乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心;其次是盆底功能康复治疗中心,该中心至少要具有妇产科、消化内科、泌尿外科的医生,负责盆底功能障碍性疾病的诊断和治疗,相当于我国的县级医院;最高层次的就是盆底功能康复示范中心,负责技术培训和指导,相当于国内的三级医院。
在法国,妇女盆底功能康复项目属于公共卫生福利,纳入社会保障报销范围。每位产妇在分娩6周进行例行体检时,医生会推荐到附近的盆底功能康复筛查中心进行肌张力筛查,如果需要进行预防性治疗,医生就会开出10次免费的康复治疗,同时还提供价值300欧元的家庭康复训练器材;对于需要进一步治疗的妇女,每年提供10次免费治疗,同时,还为需要手术的病人提供60次的免费康复治疗。然而,法国妇女分娩后的体形康复则为自费项目。
在比利时,我们参观了布鲁塞尔自由大学附属医院——Saint Pierre医疗中心。据了解,布鲁塞尔自由大学附属医院有509张病床,每年有1.7万名住院病人和18万名门诊病人。该医院负责区域性的综合性会诊,还根据病情和病人的需要开设日间住院床位。该医院是一个多学科的中心医院,医疗质量和服务水平较高,医院年收入在2亿欧元左右。医院在面向大众提供诊疗服务的同时,还利用大学的资源开展医学科研活动。医院的基础设施建设资金来自于比利时皇家公共卫生基金,医生的培养费用则由比利时残疾人基金提供。
在Saint Pierre医疗中心内部还设有许多医疗中心,如妇女盆底功能康复中心、乳腺诊疗中心以及女性减肥中心。各个医疗中心形成了相对独立的医疗区域,在中心内部由多个相关专业医生共同为患者诊断和治疗,指导康复服务,而不需要患者去各个科室找医生讲述自己的病情。妇女盆底功能康复中心给我留下了深刻的印象,在这儿可以处处感受到“以病人为中心”的服务理念。
Saint Pierre医疗中心在母婴健康方面具有特色的医疗服务,其盆底功能康复中心就是比利时国家示范性盆底诊治中心。Saint Pierre医疗中心妇女盆底功能康复中心负责人Anne博士介绍说,医院的目标是为每个病人治好病!他们的团队精神是,每个医生都平等地共享诊疗信息,分享治疗效果,以便更好地为病人服务。
我们实地考察了妇女盆底功能障碍诊治中心,了解盆底诊治的临床路径和方法。在中心护士长的带领下,我们参观了中心各专家工作室,并听取了他们对各自的工作任务、责任和设备设施环境的介绍。感受最深的就是,医院不是把病人分流到每一个科室,而是相关专业的医生都集中到一起,为病人提供诊疗服务。
我国的医院都是由一个个独立的诊室组成的,由一个医生接诊病人,根据病人的症状、体征以及检查结果,作出诊断,而Saint Pierre盆底功能康复中心的诊室则呈串联分布;此外,为了方便病人,他们将盆底超声和X线诊断等检查设备安置在中心的同一个平面内,在每一个诊室都设有独立的卫生间。这个中心有10位医生、另外还有5位物理康复医师,物理康复医师在医学院校同样接受医学基础、医学临床等学科的教育。该中心的妇产科、性病专科、泌尿外科和消化内科的医生,虽然在各自的诊室中工作,但诊室之间设有医生的内部通道。如果妇产科医生接诊到尿失禁的病人,他可以寻求泌尿外科医生的帮助,共同作出诊断,并与康复医生一起制定合理的治疗方案。
中心护士长介绍说,盆底功能康复中心的房屋布局、装潢设计、走廊颜色使用,都有医护人员参与设计,中心布置的温馨、舒适,还设立有病人专区、诊室专区和医生专区,为病人提供方便、私密、质量可靠的“以病人为中心”的服务模式,深受病人欢迎。
(作者:操秋阳 江西省卫生厅 妇幼保健与社区卫生处)
科学技术已经改变了21世纪的社会结构,现在正深远地影响着疾病管理和医疗保健领域。除大肆宣传的“移动医疗”和“便携式技术”外,监测人体并连续采集生物学数据也让生物医学研究和临床实践有了新的可能性。正如人类基因组计划(Human Genome Project)已经进入了高通量基因型筛选时代,能做到自动化连续记录、分析并分享标准化的生理学和生物学数据,就预示着一个新纪元的开端——人类表型的高通量分析。
这些进步催生了医学研究的新方法,但同时也对目前的医疗保健系统提出了新问题、新挑战。这些技术会如何改变生物医学研究方法?研究员现在能提什么样的实验问题,需要什么样的培训?个人特征数字化和用移动技术交流能让患者受益,改正不良行为习惯吗?是否威胁到患者隐私?医生会不会定期让病人使用没有美国食品药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)标志的应用程序,既监控慢性病,又预防疾病急性发作?疾病治疗和早期干预之间的平衡转变是否会对医疗保健体系产生广泛的经济影响?这些新技术将如何重新塑造医疗保健行业和潜在的商业模式?“成功的”产品和公司的本质特征是什么?
这只是我们未来几个月很关心的一些问题。在此,我们谨介绍一些数字医学领域引领研究和开发的关键主题,重点放在它们对生物制药、诊断或设备行业的影响上。
一个新兴的领域
智能设备和应用软件无处不在。智能手机和相关设备曾是单纯的社交工具,现在却更多地作为人们分享、收集个人健康信息的媒介,刺激着商业利益。例如,在2014年,医疗保健领域的数字公司就拿到了超过40亿美元的创业基金,差不多是过去3年的总和。这时候,制药企业开始涉足数字产品,技术公司也摇旗进军医疗保健行业,两方面的合作也多了起来。
尽管该领域的热度和投资都增加了,但是在生物制药、诊断或设备行业,也有一些人可能对数字健康嗤之以鼻,认为这玩意儿要么跟健康不沾边,要么吹捧过头,捣鼓出来的产品只监测消费者健康状况,没有注重疾病干预。殊不知,在数字健康产品中,也有那么一小部分不容忽视,它们正在研发中,要经过临床验证,最终才能成为合法的医疗形式。
数字健康与数字医学
数字健康说得很多,五花八门的产品都可以归到这一类,从没有临床验证的关注消费者的移动应用,到FDA认证的针对患者、医生或临床病理学家的应用,再到专为研究人员打造的工具都算,还包括那些尚未得到理解的有潜在颠覆性的技术。这一领域的崛起让快速发展、以用户为中心的高科技板块与慢很多的、凡事勤勉、高度管制的医学世界来了一场碰撞,引人入胜。
数字医学这个词由Shaffer等在2002年创造出来。在本文中,数字医学技术和产品被定义为正在经受严格临床验证,最终会对疾病诊断、预防、监控或治疗以及症状缓解、状态改善产生重要影响的技术和产品。它们有疾病管理的潜力,可能与现存的医疗保健体系关系重大。因此,我们相信,数字医学产品很有可能会对目前的生物制药、诊断或设备行业产生巨大影响。
接下来谈到的几个主题体现了数字医学领域涌现出来的公司和产品的特质,由此可以窥见数字医学的面貌。
连续远程监控
数字医学领域的一大突破是,通过远程传感技术连续监控人体生理学和生物学指标。
从研究立场来说,通过纵向跟踪和分析指标可能会发现与疾病严重程度或病情进展有关的新模式,为研究打开思路。
在医生指导下,采用数字医学产品连续监测可以补充,甚至取代已建立的定期检查的医学模式。在即将到来的数字医学时代,暂时连续监测个人临床指标,加上数字设备辅助的预防手段,很多时候临床干预就可以更早进行。这些设备可能包括行为矫正工具或治疗装置,如智能泵等。将来,诊断和监测的界限会变得模糊,患者预后改善,病房特级护理也会少很多。
制药商也可以利用连续监测和智能药物、智能仪器的联合优势设计开发新型疗法或智能药丸。说不定智能药丸可以识别患者,连续给药,精确控制患者反应。这种精确定制的给药方案有很多潜在优势,但也可能存在不可预见的缺点。
数字表型
数字生物标志物与遗传信息结合可以建立广泛的疾病模型。现在,研究人员正在利用数字工具辅助检测疾病。
在生物医学中,连续监测技术能收集大量的新数据,有潜力促进健康。这种类型的数据,即所谓的“数字表型”,是体现个人健康状况的新方式。例如,美国加州有一款产品就是利用智能手机来测量和改善用户的精神健康。该产品被动追踪数据的优势是不需要用户做什么,或者有什么动机,不存在依从性问题。
在消费领域,表型数据的收集取得了进展。公司纷纷生产和销售传感器,跟踪走的步数、热量消耗和睡眠类型等生理数据,但这些数据的敏感性和准确性通常没有在文献中反映出来。
远程疾病管理
医疗保健中的一级预防在很大程度上依靠行为干预。从这点来说,行为干预本身就能成为预防疾病的有效工具,而数字医学方法又能加强行为干预的依从性和潜在效果。
能改变行为就可能用于慢病管理。对糖尿病前期早干预早监测的应用软件可以使医疗实践从治疗转向预防和早期干预。有一家公司正在开发认知障碍远程管理的视频游戏平台。他们的软件在视频游戏的环境下,量化个人的认知干扰处理能力,随后远程配置一个模块,在游戏中改善用户的认知功能。
这样的技术除了能在医生办公室里用,也适合远程医疗干预,让患者不用看医生也照样得到治疗。
联系患者
数字医学平台可以让患者在几个方面拥有主动权。它能让患者用户群监控自己的症状,以临床相关的方式主动提交个人体验到的病情和治疗数据。患者也可以分享信息,联系其他症状相似或病情相近的患者。这样的平台收集的数据既有患者群体庞大的宽度,又有评估病情随时间变化的深度。在线患者平台有潜力得到患者用药的临床数据和患者干预的效果。
有一部分数据已经得到分析,看看这些网上来源的数据质量和有效性如何。当然,患者报告的数据会有缺点,包括数据采集时间多样化和不一致的偏差、无客观确认、数据缺失和不完整等。但这种新的方式为临床研究提供了数百万的数据,绝不是精心控制的临床研究和有限的上市后监测可以比拟的。我们了解新形势下的疾病治疗进展时,这些数据也可能带来新的可能性。
解释来临的数据洪流
随着移动设备和数字传感器的广泛应用,数据洪流即将来临。医学和医学研究是否准备好反攻还是问题。把多元的大数据整合到医学决策中,不仅是概念上的挑战,对医疗保健部门和从业人员也是实践上、经济上的挑战。要把这些像从消防水管里流出来的数据处理好,解决临床问题,提供研究思路并不容易,最好能建立从原理上描述不同数据关系的数学模型。等将来开发出创新工具和技术来灵活地、可扩展地整合多种类型的数据,这事儿也就有谱了。
越来越多的公司都在想办法分析基因组信息,整合多个数据流,为指导疾病风险评估、诊断和治疗靶点提供临床相关知识。研究基因组学就是得实际分析大数据集,我们在这方面已经取得了进展。
安全和隐私
智能手机和在线平台监控了大量个人信息,但用户很少真正清楚到底收集了自己的哪些信息,更不用说这些信息会被公众和私营企业如何使用。所有的数字医学应用都要考虑从用户那里获得适当形式的同意,知道在数据发表、存取和再使用时同意的含义。通常用户在使用应用时会签署法律协议,可惜上面术语太多,难以读懂。匿名也可以保护一些个人隐私,但发达的数据处理手段还是能识别个人身份。另外,患者的病历资料本来受法律保护。如今的数字医学模式是否会因侵犯患者隐私受到法律制裁还不清楚。
除了隐私问题,数据安全性也值得重视。可以说,数字医学面临的数据安全风险更高。一些智能设备,如胰岛素泵、起搏器、除颤仪等,是用来救命的,要是受到黑客袭击,后果不堪设想。前美国副总统Dick Cheney的起搏器就出过这样的问题。
机遇和挑战
数字健康在诊断和治疗上的干预有潜力改变医学实践和医学体验。与其它新兴技术一样,这一领域的公司和产品也面临着几个基本挑战,主要体现在管理、市场、研究和医患交互等方面。
人们期望数字医学产品有真正的临床价值,能得到像FDA这样的机构认证。2015年2月9日,FDA发布了管理移动医学应用的指导文件,将应用纳入美国医疗器械和放射健康中心(US Centers for Devices and Radiological Health)的管辖范围。一款数字产品是否受FDA管理,主要看公司表态,如果公司声明与疾病诊疗有关,那FDA就要管。
赔偿一直都是新的医学产品进入市场的双刃剑,数字医学也不能例外。患者或许愿意掏钱买几样数字医学产品,尤其是用来替代药物的非药物安全疗法。但是,没有赔偿,数字医学产品可能难以保护溢价。
数字医学的兴起带动了一个新的研究方向。它集合了多个领域,通常算是有了一门学科。相关研究员很可能把自己看成“数字医学”专家,以后学生拿一个数字医学的博士学位也不是不可能,没准儿学术机构还会创立数字医学部门呢。
传统的医患交流模式将受到冲击。当患者带着网上得出的诊断和猜测看病时,一些医生感到厌烦。他们花在病人身上的时间本来就不多,哪还能综合这么多特定数据啊?病历资料从纸质版转成电子版也给数据整合带来挑战。医生认可将会是数字医学进入主流的重要驱动力。
在数字医学时代,传统和非传统联手给药物、设备、诊断方面的公司创造了新的机会。谁能完美融合技术和医学,谁就会成功。
(作者:董环文、邱梅)
参考文献:Nature Biotechnology 2015; 33:456-461
一般来说,美国现代医学教育的开端主要归功于Abraham Flexner在1910年发表的《弗莱克斯纳报告》(Flexner Report),公共卫生教育的诞生则多亏了William Welch和Wickliffe Rose联合发表的一篇论文。它在1915年5月27日提交给洛克菲勒基金会通识教育委员会,通常称为《韦尔奇罗斯报告》(Welch-Rose Report)。论文作者Welch是约翰•霍普金斯医学院的首任院长;Rose是一名教育家,担任过洛克菲勒消除钩虫病卫生委员会的行政秘书。
有趣的是,在《韦尔奇罗斯报告》之前,哈佛大学的预防医学教授Milton J. Rosenau于1915年3月6日在《美国医学杂志》发表了一篇文章——《公共卫生工作的课程和学位》,上面几乎涵盖了《韦尔奇罗斯报告》推荐的所有核心内容。这篇论文曾在第11届美国医学教育年会上公布,是该届大会唯一一篇对《韦尔奇罗斯报告》有贡献的论文。
1914年10月16日,洛克菲勒基金会通识教育委员会召集Rosenau、Rose、Welch和其他费城、芝加哥、纽约、波士顿的公共卫生运动领袖在纽约碰头,商讨资助办学培养公共卫生专业人才的提案。通识教育委员会委员Abraham Flexner主持会议,Welch和Rose作大会总结,倡议“为新学校制定计划”。
Rosenau主张成立公共卫生学院,独立于大学其他院系,但与医学院、口腔医学院、工程学院和法学院联系紧密,尤其要重视与“传染性疾病医院”、城市和州立卫生部门以及联邦卫生部的关系。这与《韦尔奇罗斯报告》所推荐的机构属性不谋而合。Rosenau说的并不抽象。1913年他与另外两位教授合办了哈佛-麻省理工医学院(Harvard-MIT School for Health Officers),那里的证书、学位和体制都启发着他。
Rosenau的论文和《韦尔奇罗斯报告》的主要建议大致相同,但是,这些泰斗们就如何实现未来的公共卫生教育的意见冲突很大。
一方面,该选哪家机构接受洛克菲勒基金会捐赠的办学启动资金引发了激烈角逐。据记载,哈佛大学认为他们已经通过哈佛-麻省理工医学院摸索出了办学模式。哥伦比亚大学的提案则强调社会学、工程学和医学科学。而Rose早在1914年5月就建议成立一个研究型的公共卫生中央学院,各州再办一些分校,以培养大量的公共卫生人才。经过反复遴选和考察,在费城、巴尔的摩等申请城市中,委员会最终定下了约翰•霍普金斯大学。1916年6月,洛克菲勒基金会捐助二十多万美金成立约翰•霍普金斯大学公共卫生学院,William Welch担任院长。
另一方面,在Rose的报告原稿中,很明显,他心目中的公共卫生院校能帮他实现各州都有一些分校的愿景,成为“国家范围内的体系”。这些内容最后在《韦尔奇罗斯报告》中删掉了,改为描述英国和德国两个反差很大的公共卫生培训模式。英国模式强调公共卫生管理,切实改善卫生设施,净化水源,加强传染性疾病控制。这些措施的好处都已被“政府或独立”机构的研究证明了。在德国模式中,卫生部门或卫生研究院都依托高校,“通过研究来推动学术发展”。
虽然《韦尔奇罗斯报告》提倡吸收两种模式的精华,但看起来Welch似乎更倾向于“卫生研究院”,这和Flexner的依托高校把科研融入医学院校的观点类似。从Welch对院校组织的描述中,可以看出他思考的重点还是有所不同。他建议院校设立化学部、生物学部、工程学或物理学部、统计学部,还设立单独的一般卫生和预防医学部,讲授流行病学、工业卫生、公共卫生管理原则和其他科目。
相比之下,Rosenau更强调实践教学。按他的意见,每个想拿1年公共卫生证书的学员都要选择一个城市或乡镇作卫生调查。
在今年庆祝《韦尔奇罗斯报告》百年华诞之际,更早发表的Rosenau的论文提醒我们,《韦尔奇罗斯报告》是协商的结果,中间还有点争议。洛克菲勒基金会将投资公共卫生教育的第一笔巨款拨给了Welch所在的大学,看中的就是他的同名报告,这些耀眼的光环让Welch名垂史册,也弱化了很多其他人的贡献。在那些被时光遗忘的人们中,史料记载的第一人当属Rosenau。这些前辈学者后来继续发表了一系列论文,阐述公共卫生学位颁发规范化的必要性。总的来说,追本溯源,1915年Rosenau发表的《公共卫生工作的课程和学位》应该具有划时代的意义,它让美国和全世界的公共卫生院校都办起来了。
(作者:王敏骏、高石)
参考文献:Journal of the American Medical Association 2015; 313:1105-1106