新 中国成立之初, 100多万“赤脚医生”植根农村,成为农村基层医疗体系的保障;而国有企业的厂医,则承担着城市基层医疗卫生服务的职能。没有他们的初诊及转诊,病人是无 法被大医院接收的。这一低投入及低水准的分级医疗体制,基本实现了覆盖全民的免费医疗,成为中国特色的壮举。那时,没有看病难及看病贵的抱怨。
近三十年,我国医疗卫生建设将重心逐渐转移到发展城市大医院上,在新的基层医疗体系未建立及完善之前,赤脚医生及厂医随着经济体制的变化而消失。目前,我国54%的医疗资源分布在北上广,97%集中在省会城市,74%分布在东部地区。医疗资源分配不均,导致问题随之产生——病 人扎堆大医院,造成“看病难”;长途跋涉及亲属陪伴,加剧了“看病贵”;医生无奈加号、无限延长门诊时间,疲惫不堪,致使医疗质量下降,加之媒体的误导, 以及医患沟通不畅,进而加深社会对医生的误解,矛盾愈演愈烈。在大医院随意地挂号就诊,看似公平及理所当然,但这一行为,事实上剥夺了确实需要就诊的病人 的机会及时间,浪费了医学专家的资源及智慧。我国看病难的顽疾,其实是无序的看病太容易所导致的。尽管病人资源世界第一,但医生随机接诊,疲于应对,很难 获得并记录有价值的病人数据,更无法实施随访,导致我国医学界对世界医学发展贡献有限,很难让国际同行听到中国的声音。
在 国际范围内,各国医疗体系都面临着有限的医疗资源和无限增长的服务需求之间的矛盾。世界所有发达国家均致力于分级医疗体制,家庭医生及社区医疗成为第一道 “守门人”,但都面临着政府医疗费用支出上升过快、医疗服务质量下降、国民预期健康寿命提高过慢等难题,所有的医疗改革方案都遭到激烈的批判及抵抗。 Obama的医疗改革,甚至断送了美国民主党的中期选举,其本人的支持率也降到谷底。
我 国的医疗体制改革也一波三折,至今仍是怨声载道。参照西方社会资本主义的模式实施分级医疗保障的模式,需要漫长的时间及巨额的投入;采用发达国家门诊医生 采集病人数据的方式,几乎不可能。曾经有效的初诊及转诊的分级医疗体制被一夜间摧毁之后,重建面临着巨大挑战。我们可以投入巨资,在短时间内建大楼、购设 备及加床位,但社区医疗人才的培养需要时间,吸引医生服务社区的机制有待完善,人们首选大医院就诊的习惯亟待转变。
在无力改变医疗体制的今天,我们应思考如何通过改变医疗模式,在医生主导下,实现局部的突破。
研 究显示:门诊病人多为慢性病及复诊病人,其中,四分之三的病人不需要到医院就诊,可以通过电话及网络咨询解决他们的需求。研究还显示,经过教育及培训,慢 性病人可以掌握自我健康管理技能,可以对自己的疾病实施科学准确的评估、监测、记录及管理。因此,利用信息革命技术,通过以病人为中心、以医生为主体的思 路,建立跨时空的疾病及健康管理平台,可以缓解看病难、看病贵的顽疾,可以用中国的大数据在世界上发出中国医生的声音。
2014 年12月20日,200余位来自国内外的医学专家学者,围绕“传统医疗模式的突围需求及思路”、“如何重塑传统医疗模式,引领世界医学创新”、“健康的医 生、健康的民族、强大的国家”三个话题,展开头脑风暴,呼吁在现有的医疗体制下,通过重塑传统医疗模式,利用信息技术革命的成果,引领医学革命。
引 领医学革命需要中国医生的主导,然而,现场调查得出了让人担忧的结果:超过70%的与会专家经常或有时感到身心疲惫,超过70%的专家不锻炼身体,超过 80%的专家处于亚健康状态。建立良好的生活习惯包括:每天锻炼20分钟、喝两杯咖啡、喝一杯红酒、吃500克蔬菜或水果、保持心情愉快,每一项习惯均可 让每天的生命延长30分钟~60分钟的“微生命”,可以让生命的时钟摆速减缓。而不良生活习惯则包括:吸烟、酗酒、久坐等,可加快生命时钟的摆速,损害我 们的健康,加速衰老。强大的国家需要健康的民族,而健康的民族需要健康的医生。因此,医生的健康关系到中华民族的长盛不衰、国家的繁荣昌盛。为国家、为民 族,医生需多保重,从日常生活做起,珍惜每天的“微生命”。
请关注凝聚着200余位医学专家智慧及眼光的“重塑现有医疗模式”的话题及观点。
目前,对于可卡因成瘾,市场上还没有获得批准的药物。而对于未来药物的研发,则有赖于在动物模型中的高通量筛选。这就需要一个能够指示成瘾的生物标记,以供检测动物的成瘾状况,甚至将来应用在人类身上。然而,神经心理学疾病的动物模型一般都缺乏效度;比较常规的做法——动物自管理用药——却一直没有引领我们成功治疗神经兴奋类药物依赖。 现实就是,我们目前仍然没有适合用于快速检测动物和人类成瘾的生物标记物。那么,我们非得用生物标记吗?
来 自南卡莱罗纳医科大学的Gary Aston-Jones等给出了否定的答案。 他们认为,经济学模型或许更具前景。这些模型能够提供一个结构化的定量方法对种群间在数学上相同的行为建模,而且,不断有证据表明,基于经济学的人类行为 描述或许可以成为预测成瘾是否严重的生物标记。然而,目前还没有建立以经济学需求为生物标记的模型。
南卡罗来纳大学的神经科学研究人员近期建立了一个 快速为大鼠(对可卡因进行自我管理)经济学需求建模的数学方法。研究显示,经济学需求可以预测成瘾样行为,包括复发倾向、寻找药物、强迫性药物摄取。这些 研究证实,经济学需求可以作为大鼠成瘾样行为的生物标记。研究人员也认为,动机过度在成瘾中具有重要作用,但他们还扩展了这一观点:药物依赖代表了从最初 的“享受”用药到“被迫”用药的转变。最后,研究人员还发现,可卡因的经济学需求还可以预测催产素对于可卡因寻找行为的疗效。
因此,该研究表明,经济学需求可用于快速鉴定临床成瘾治疗的效果,或许可以适当替代生物标记物。(作者:费正弦)
参考文献:Proceedings of the National Academy of Sciences 2014;111:11822-11827
虽然大脑只占体重的2%,但是心脏泵出的血液有 15%都流至大脑。血液灌注是大脑生理的一个基本属性。既往研究表明,脑血流量(cerebral blood flow,CBF)在整个儿童期和青少年期不断下降。随着大脑灰质不断减少以及白质不断增加,CBF由此而代表着青少年大脑生理学变化的重要属性。因 此,CBF对于建立大脑发育的标准生长曲线表至关重要。CBF与局部代谢情况相偶联、随着认知需求而变化、对精神类药物作出反应,而且在许多如精神分裂症 和成瘾等精神疾病中也出现异常变化。因此,在青春期发育时期对CBF的标准轨迹进行描述有利于我们理解正常脑功能。
此外,成年女性大脑血液灌注量大于男性。男女之间 生长发育节奏不同,因此在儿科中使用的身高、体重、头围的生长曲线也不同。造成这种现象的原因就在于青春期。青春期是两性成熟(分别由雌激素和雄激素驱 动)的分化。然而,这种性别上的差异是何时出现的呢?是什么生理过程导致了这一性别差异呢?
美国宾夕法尼亚大学的Raquel E. Gur等一组科学家进行了迄今为止最大型的大脑血液灌注研究。他们使用的是费城神经发育学队列中一个囊括922名8岁~22岁青少年的样本。该样本都是使 用动脉自旋标记MRI进行成像的。研究人员研究了男性和女性的大脑血液灌注正常的发育差异,以及青春期和CBF间特异的关联性。利用罚样条模型,研究人员 发现两性的CBF发育进化会按照两条明显发散的非线性轨迹发展。17个大脑区域,包括执行中心和默认状态网络,都显示出明显的非线性年龄-性别交互作用。 值得注意的是,这些区域内,青春期早期CBF的下降在男女之间并无明显差异,在青春期中期开始分化,并且女性CBF上升。
总之,这些研究的结果为我们描述了青少年性别特异的CBF生长曲线。该研究的结果对于未来研究两性在青春期出现的诸如情绪紊乱、焦虑以及精神分裂症等神经精神疾病,具有重要意义。(作者:费正弦)
参考文献:Proceedings of the National Academy of Sciences 2014;111:8643-8648
在美国,相对于白人,亚裔美国人往往拥有更高的学历,在标准测试中得分更高,更容易从高中毕业并进入大学,而且更容易进入顶尖学府。虽然目前已经有大量研究对其教育优势进行了研究,但是对于这一现象仍然缺乏令人满意和信服的解释。
北 京大学社会研究中心的Yu Xie和纽约城市大学社会学系的Amy Hsin希望通过实验研究来检查目前三种对于亚裔美国人教育优势的解释:①社会人口学特征;②认知能力;③学术努力程度(往往通过专注力等特征来衡量)。 研究人员利用两个来自全国性代表队列的纵向调查结果——幼 儿纵向研究幼儿园队列(Early Childhood Longitudinal Study,Kindergarten Cohort,ECLS-K)和教育纵向研究(Education Longitudinal Study,ELS),对于亚裔美国人和白人学生从幼儿园至高中的教育轨迹进行了比较。
结果发现,亚裔美国人在学术成就和教育上更优于美 国白人的原因在于,亚裔学生在学术上花费了更大的努力,而并非是由于认知能力或社会人口学上的优势。研究人员研究了亚裔学生和白人学生在学术上努力程度的 差距,结果发现,有两个因素导致了该差距:对于“一分耕耘,一分收获”信念上的文化差别;移民地位。最后,研究人员还强调了潜在的亚裔美国人成功背后的心 理学和社会学成本。
该研究表明,大多数人依然是普通人,我们几乎不会遇到天生的天才。这一社会学的结果告诉我们,A比B优秀,不在于A是什么人种,不在于A的认知能力,真正在于的还是A的努力程度。但是,该研究指出,努力程度的不同或许与一些社会学因素不可分开,文化、社会地位都影响着个人的心态。(作者:费正弦)
参考文献:Proceedings of the National Academy of Sciences 2014;111:8416-8421
过去的几十年里,临床试验、社区干预项目和食品强化项目 已经证实,母亲在怀孕前和早期摄入叶酸可有效减少新生儿患神经管缺陷的风险。每年患有神经管缺陷的新生儿多达300万以上。为了减少发病率和死亡率,降低 疾病造成的医疗费用,很多国家已经通过了加入叶酸的营养强化方案,并且成功减少了神经管缺陷的发生。然而,目前仍不清楚到底每天需要多少叶酸才能预防神经 管缺陷。
为此,美国疾病控制和预防中心的Crider KS等研究人员对来自中国的研究数据进行了分析。其中一组数据来自中国江苏省和浙江省在1993年~1995年期间开展的一项研究。这些入组者从计划怀孕 即服用叶酸400μg每天,直至怀孕的第三个月,共有约25万的参与者。另外一组数据来自河北省于2003年~2005年期间开展的研究,入组1194 例。研究人员使用数学模型来估测妊娠28天,即神经管闭合完成时的红细胞叶酸浓度,与神经管缺陷风险之间的关联。
研究发现,在红细胞叶酸浓度较低时神经管缺陷发生 的风险最高,当红细胞叶酸浓度为500nmol/L时神经管缺陷患者发生率为每10000例新生儿25.4例,但当红细胞叶酸浓度高于1000nmol /L时,神经管缺陷患者的发生比例则明显降低,特别是当红细胞叶酸浓度为1180nmol/L时,神经管缺陷的估计风险为万分之六。但是对于如何调节饮食 使叶酸浓度达到理想的浓度,还有待于进一步研究。
因此,该研究结果认为红细胞叶酸浓度可以作为一种生物标志物来预测新生儿神经管缺陷风险。其浓度为1000nmol/L时可作为预防新生儿神经管缺陷的阈值。掌握最佳浓度将有助于预防叶酸敏感神经管缺陷,并最终减少神经管缺陷的发生率。(作者:卢振东)
参考文献:British Medical Journal 2014;349:g4554
英国埃克塞特大学医学院Thomas J Littlejohns等人研究发现,缺乏维生素D患者痴呆和阿尔茨海默病的发生风险显著提高。
研究共纳入1658位65岁及以上的成年人。受试 者入组时能独立行走,且未患老年痴呆症、心血管疾病或中风。研究人员对受试者进行了平均5.6年的随访。研究按照血清中维生素D水平将受试者分为3类,维 生素D严重缺乏者:维生素D水平低于25nmol/L;维生素D缺乏者:维生素D水平25nmol/L~50nmol/L;维生素D足量者:50nmol /L以上。
研究发现,与维生素D足量的受试者相比,维生素D缺乏者患各种痴呆症的风险增加53%,而维生素D严重缺乏者患各种痴呆症的风险增加125%。 阿尔茨海默病的研究也出现了类似结果,与维生素D足量的受试者相比,维生素D缺乏者患阿尔茨海默病的风险增加69%,维生素D严重缺乏者患阿尔茨海默病的风险增加122%。 老年痴呆症的表现包括记忆减退、情绪行为易变、性情改变以及乱放东西等。
对于年龄大于55岁的人而言,老年痴呆症已成为他们最恐惧的疾病之一,随着全球人口迅速老龄化,老年痴呆症患者人数不断增加。该项研究显示,缺乏维生素D的老年人更易患痴呆症和阿尔茨海默病。目前尚不清楚缺乏维生素D与患病之间的关系,有研究人员表示β淀粉样蛋白是阿尔茨海默症的主要病理特征,而维生素D可能通过刺激巨噬细胞来清除β淀粉样蛋白。
人体维生素D主要有两个来源:皮肤吸收太阳光,食 品或维生素片摄入。老年人皮肤转化太阳光为维D的能力下降,因此老年人机体内维D来源主要靠食品或维生素片摄入。 目前,全世界约有10亿人维生素D水平低下,而维生素D水平低的老年人可能体质更差。为防止痴呆发生,建议老年人体内维生素D水平最好保持在 50nmol/L以上。(作者:宮健)
参考文献:British Medical Journal 2014;349:g5049