美国麻省总医院(Massachusetts General Hospital,MGH)建立于1811年,是美国历史最悠久的三所医院之一,也是哈佛医学院建立最早、规模最大的教学医院。《美国新闻与世界报道》杂志将MGH评为2012~2013年度全美最优秀的医院。MGH又是医学科技创新及医疗服务模式创新的摇篮。在2014年4月召开的世界医学信息学大会上,MGH学者报告了“基于网络的虚拟就医”在慢性病治疗中取得良好效果的研究,获得了同行及社会的好评。此举意味着“基于网络的虚拟就医”模式已经进入主流应用。
“虚拟就医”指的是通过互联网技术,使医患双方跨越时空地进行交流。虚拟就医的主要受益者,是那些需要长期进行疾病随访和健康管理的慢性病患者,他们可以在网站上提出自己的问题、汇报病情及治疗进展。医生在查阅患者的资料和问题后给予回复,对患者进行随访和管理。
研究显示,对于随访病人,基于非面对面同步性的医患交流,反而可以提高诊疗的质量。因为医生可以有时间来思考,而不是像面对面就诊那样,当场给出自己的建议或者结论。而大部分情况下,经过反思后的建议往往更加客观、科学和有效,因此医生对这个系统也感觉很好。通过虚拟就医的方式,可以减少低质量的就诊,让医生们把宝贵的时间用于满足更加有价值的就诊需求,得到了更好的收益。80%以上的患者对网络就医的客户端表示“非常满意”或“满意”,只有不足5%的患者对此感觉不满意。
2013年2月份,MGH的虚拟就医次数为200次,至2013年5月时,则已经增加到600次;此后,数据稳步增加,2013年9月时超过了一千次,2014年3月时,达到了1600次。
在MGH,虚拟就医项目已经达成了临床诊治的诸多目标,成为面对面就诊模式的一个有效补充。医生每次用在虚拟就诊上的时间,仅为面对面诊疗时间的五分之一,但每次虚拟就医的收费则为门诊挂号费的三分之一。如此,医生同样时间里得到了更多的诊疗费用,提高了工作效率和合法收入。
由于我国的基层医疗服务覆盖率及医疗水平有待提高,分诊分级医疗制度并不完善,而病人又习惯于到高等级医疗机构就医,从而造成基层机构医疗资源的闲置;而高级医疗机构却不堪重负,医生门诊量过大,分配给每位病人的时间平均不超过五分钟。最后形成了目前的尴尬局面:病人抱怨看病难,医生抱怨超负荷工作。其实,大量复诊的病人只是简单的咨询及评估,占用了不必要的医疗资源。因此,将部分随访病人纳入虚拟就医系统或许有助于解决这一难题。
MGH的医务主任Dixon博士指出,传统的面对面就医模式中,有五分之三的病例可以用虚拟就医的模式来替代。尤其是对于糖尿病、抑郁症和关节炎等慢性病患者,虚拟就医的方式可以在相当大的程度上减少他们往返于医院、诊室之间的奔波,同时取得良好的疾病控制效果。
早在2006年,手牵手传媒即建立了医患互动的网络平台(www.91sqs.com),针对我国的医疗体制特点,大力促进医患通过网络虚拟互动。每个月均有1000余位风湿科医生为病人回答问题,累计回答问题数超过10万人次,解决了众多病人的疑问,减少了病人往返医院的奔波及候诊之苦。从这10万个医患互动问答中,我们同医生携手,精选了其中的500余问题及2000余答案,编撰了40万字的《风湿病问答集锦》一书。事实上,91sqs医患互动平台已经承担了MGH虚拟就医平台的功能。
我国拥有世界上最多的人口及病人,但我国高水平的研究成果极少。究其原因,病人在离开医院及门诊后,数据无法追踪,治疗效果无法评估。因此,我们将91sqs医患互动平台升级,从类风湿关节炎入手,打造出了全媒体的“风湿咨询中心”,超越虚拟的医患互动,开创医生指导下的病人自我管理体系。不但传授疾病知识及实施疾病咨询,还辅助病人掌握评估、记录及管理疾病的能力,让病人成为自己疾病的专家,从疾病的奴隶变为健康的主宰者。研究显示,经过培训,病人对类风湿关节炎的自我评估结果,与医生的评估结果无显著差异。可以想像,每一个病人在离开门诊后,利用“风湿咨询中心”的移动平台(App),与经治医生保持网上联系及互动,在医生指导下实施自我病情评估(类风湿关节炎活动指数DAS28及生活质量指数HAQ)、记录用药信息、输入实验室检查结果。众多病人的数据形成大数据库,医生可对用药方案有效性、病情转归、合并症、药物安全性、药物经济学开展科学评价,实现病人、医生、科研、社会的共赢局面。
请关注本期网络与医学:《虚拟就医:麻省总医院的探索与实践》
2014年2月,巴黎第七大学的Julien Ablain教授等人在《自然•医学》杂志上发表文章指出,急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia,APL)的Trp53轴激活是治愈APL的机制所在。
早幼粒细胞白血病转化相关蛋白53(Pml–transformation-related protein 53 ,Trp53) 轴能够通过早幼粒细胞白血病(promyelocytic leukemia,PML)核体(nuclear body,NB)触发细胞衰老。PML经过定向治疗会引起白血病细胞的衰老,而Trp53蛋白是其中的关键,研究细胞衰老的机制能找到对应的治疗策略。
APL是由PML-RARA(PML-retinoic acid receptor-α,即维甲酸受体α)融合蛋白驱动的,PML-RARA影响核受体信号转导和PML-NB的组装。APL是唯一确定能通过靶向治疗彻底治愈的恶性肿瘤:维甲酸(retinoic acid,RA)和/或三氧化二砷都能触发PML-RARA通过不重叠的途径降解。然而,对于决定治疗效果的细胞和分子层面的因素仍存争议。
在APL的小鼠模型中,研究人员证明,功能性的Trp53轴是根除白血病初始细胞所必须的。在RA诱导的PML-RARA降解中,正常的PML能引起NB重构并诱导Trp53响应,表现出衰老而不是凋亡的特征,最终消除APL初始活性。
三氧化二砷具有双向作用,除了促进PML的降解,还能增加NB的形成。砷促使的NB形成通过干扰素经由PML的转录激活而增加和延长。即使在NB没有降解时,NB发动的PML-TP53检查点可能还是会删除自我更新的能力,这也给其他恶性肿瘤的治疗提供了理论基础。(作者:倪金杰)
参考文献:《Nature Medicine》2014;20:167-174
美国耶鲁大学医学院的Kristie T Ota等研究人员近期发现,REDD1(regulated in development and DNA damage responses-1)是长期压力导致的突触损失和抑郁行为的重要介导因子,结果刊登在近期的《自然•医学》杂志上。该研究不但为我们揭示了长期压力致抑郁过程中的关键分子,同时也为阻止或逆转长期压力的不良后果提供了新的分子理论基础。
重度抑郁症(major depressive disorder,MDD)影响了全球17%的人口,给患者带来沉重的精神痛苦和经济损失。临床和临床前研究皆表明,长期压力和MDD会导致大脑皮层和边缘系统中的神经元萎缩。但是这种形态学变化背后的机制目前尚未明确。
Ota等人发现,压力可以提高大鼠前额皮质(prefrontal cortex,PFC)中REDD1(在发育和DNA损伤反应中的调节子1,是mTORC1的抑制子)的表达水平。同时,mTORC1的信号靶分子的磷酸化水平降低,这个过程涉及蛋白合成依赖的突触可塑性。研究人员还发现,人类重症抑郁症患者尸检时的PFC中REDD1水平有所提升。敲除REDD1编码基因的小鼠可以从由长期不可预测压力引起的行为、突触、mTORC1信号缺陷中恢复,然而,大鼠PFC中由病毒介导的REDD1过表达足以引起忧郁和抑郁样行为以及神经元萎缩。此外,mTORC1被REDD1抑制后所导致的突触变化,也可以通过对其他共汇通路进行mTORC1调节来重现。
总之,这些尸检数据和临床前的研究都表明,REDD1是长期压力引起的神经元萎缩和抑郁行为的重要介导因子。长期慢性压力可以在转录和翻译水平上降低突触相关基因和突触蛋白合成的表达水平。由于慢性压力对mTORC1信号、突触发生以及抑郁行为都有影响,因此,该项研究为将来阻断或逆转这种效应的治疗性干预措施提供了新的研究思路。(作者:费正弦)
参考文献:《Nature Medicine》2014;20: 531535
美国麻省总医院(Massachusetts General Hospital,MGH)建立于1811年,是美国历史最悠久的三所医院之一,也是哈佛医学院建立最早、规模最大的教学医院。《美国新闻与世界报道》杂志将MGH评为2012~2013年度全美最优秀的医院。MGH又是医学科技创新及医疗服务模式创新的摇篮。在2014年4月召开的世界医学信息学大会上,MGH学者报告了“基于网络的虚拟就医”在慢性病治疗中取得良好效果的研究,获得了同行及社会的好评。此举意味着“基于网络的虚拟就医”模式已经进入主流应用。
“虚拟就医”指的是通过互联网技术,使医患双方跨越时空地进行交流。虚拟就医的主要受益者,是那些需要长期进行疾病随访和健康管理的慢性病患者,他们可以在网站上提出自己的问题、汇报病情及治疗进展。医生在查阅患者的资料和问题后给予回复,对患者进行随访和管理。
研究显示,对于随访病人,基于非面对面同步性的医患交流,反而可以提高诊疗的质量。因为医生可以有时间来思考,而不是像面对面就诊那样,当场给出自己的建议或者结论。而大部分情况下,经过反思后的建议往往更加客观、科学和有效,因此医生对这个系统也感觉很好。通过虚拟就医的方式,可以减少低质量的就诊,让医生们把宝贵的时间用于满足更加有价值的就诊需求,得到了更好的收益。80%以上的患者对网络就医的客户端表示“非常满意”或“满意”,只有不足5%的患者对此感觉不满意。
2013年2月份,MGH的虚拟就医次数为200次,至2013年5月时,则已经增加到600次;此后,数据稳步增加,2013年9月时超过了一千次,2014年3月时,达到了1600次。
在MGH,虚拟就医项目已经达成了临床诊治的诸多目标,成为面对面就诊模式的一个有效补充。医生每次用在虚拟就诊上的时间,仅为面对面诊疗时间的五分之一,但每次虚拟就医的收费则为门诊挂号费的三分之一。如此,医生同样时间里得到了更多的诊疗费用,提高了工作效率和合法收入。
由于我国的基层医疗服务覆盖率及医疗水平有待提高,分诊分级医疗制度并不完善,而病人又习惯于到高等级医疗机构就医,从而造成基层机构医疗资源的闲置;而高级医疗机构却不堪重负,医生门诊量过大,分配给每位病人的时间平均不超过五分钟。最后形成了目前的尴尬局面:病人抱怨看病难,医生抱怨超负荷工作。其实,大量复诊的病人只是简单的咨询及评估,占用了不必要的医疗资源。因此,将部分随访病人纳入虚拟就医系统或许有助于解决这一难题。
MGH的医务主任Dixon博士指出,传统的面对面就医模式中,有五分之三的病例可以用虚拟就医的模式来替代。尤其是对于糖尿病、抑郁症和关节炎等慢性病患者,虚拟就医的方式可以在相当大的程度上减少他们往返于医院、诊室之间的奔波,同时取得良好的疾病控制效果。
早在2006年,手牵手传媒即建立了医患互动的网络平台(www.91sqs.com),针对我国的医疗体制特点,大力促进医患通过网络虚拟互动。每个月均有1000余位风湿科医生为病人回答问题,累计回答问题数超过10万人次,解决了众多病人的疑问,减少了病人往返医院的奔波及候诊之苦。从这10万个医患互动问答中,我们同医生携手,精选了其中的500余问题及2000余答案,编撰了40万字的《风湿病问答集锦》一书。事实上,91sqs医患互动平台已经承担了MGH虚拟就医平台的功能。
我国拥有世界上最多的人口及病人,但我国高水平的研究成果极少。究其原因,病人在离开医院及门诊后,数据无法追踪,治疗效果无法评估。因此,我们将91sqs医患互动平台升级,从类风湿关节炎入手,打造出了全媒体的“风湿咨询中心”,超越虚拟的医患互动,开创医生指导下的病人自我管理体系。不但传授疾病知识及实施疾病咨询,还辅助病人掌握评估、记录及管理疾病的能力,让病人成为自己疾病的专家,从疾病的奴隶变为健康的主宰者。研究显示,经过培训,病人对类风湿关节炎的自我评估结果,与医生的评估结果无显著差异。可以想像,每一个病人在离开门诊后,利用“风湿咨询中心”的移动平台(App),与经治医生保持网上联系及互动,在医生指导下实施自我病情评估(类风湿关节炎活动指数DAS28及生活质量指数HAQ)、记录用药信息、输入实验室检查结果。众多病人的数据形成大数据库,医生可对用药方案有效性、病情转归、合并症、药物安全性、药物经济学开展科学评价,实现病人、医生、科研、社会的共赢局面。
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美国杜兰大学医学部的Thomas D. Giles等研究人员,通过一项多中心、随机、对照研究发现:联合使用一定剂量的β受体阻滞剂(奈必洛尔)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(缬沙坦),能安全有效地治疗成人高血压病。该研究结果发表在近期的《柳叶刀》杂志。
既往的研究发现,联合两种抗压药物治疗高血压,降压效果往往比增加单药剂量治疗效果好;顽固性高血压患者最好使用两种固定剂量的降压药,而不是单纯增加一种药物的剂量。
此次研究评估了联合使用固定剂量的血管舒张β阻滞剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在治疗成人高血压中的疗效及安全性。研究者在美国401个地点进行了一个为期8周、临床3期、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验。参与者超过4000名,均患有高血压,但血压低于180/110 mmHg,被随机分配为15组,接受4周固定剂量药物的双盲治疗。奈必洛尔和缬沙坦联合使用
(5 mg/天和80 mg/天、5 mg/天和160 mg/天、10 mg/天和160 mg/天)、奈必洛尔(5 mg/天或者20 mg/天)、缬沙坦(80 mg/天或者160 mg/天)或安慰剂。在5周~8周时剂量加倍,研究结果根据最终剂量进行报告。受试者和研究人员均不知晓治疗分配。主要终点和关键次要终点是从开始到第8周的收缩压和舒张压的变化。
结果显示:与奈必洛尔40 mg/天和缬沙坦320 mg /天相比,联合使用固定剂量20和320 mg/天组从开始到第8周,舒张压下降更显著。联合使用固定剂量组合更有利,所有的收缩压比较也差异显著,每组中30%~36%的参与者出现了至少一次治疗紧急不良事件。
总之,这项大规模多中心的RCT研究显示:对于高血压患者,联合使用奈必洛尔和缬沙坦是一种有效且安全的高血压治疗选择。(作者:刘元)
参考文献:《Lancet》2014;383:1889-1898
美国食品与药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准一种治疗2型糖尿病的新药——Farxiga。Farxiga是钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-glucose co-transporter 2,SGLT2)抑制剂。该药可阻断葡萄糖被肾再吸收,增加葡萄糖排泄,从而降低血糖水平。
糖化血红蛋白(HbA1c)是血液红细胞中的血红蛋白与葡萄糖结合的产物,可反映过去的2~3个月的时间内患者整体的血糖控制情况。HbA1c比血糖检测更准确地体现糖尿病患者近期的血糖情况。在16项涉及Farxiga的临床试验中,对9400多位2型糖尿病患者的研究显示,Farxiga可改善2型糖尿病的HbA1c。因此,FDA表示,Farxiga可单药治疗或联合治疗2型糖尿病,比如与二甲双胍、吡格列酮、格列美脲、西他列汀和胰岛素等药物联用。
Farxiga最常见的副作用是真菌感染与尿路感染,Farxiga不适用于治疗1型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒患者、中度或严重肾受损患者以及进行透析的终末期肾病患者。临床试验中Farxiga使用者的膀胱癌患者人数增加,因此FDA建议对膀胱癌病史患者应谨慎使用。
此外,FDA要求对Farxiga进行6项上市后研究:①心血管病试验:Forxiga对心血管疾病风险患者的心血管风险;②开展一项双盲、随机、对照研究评估患者的膀胱癌风险;③开展一项动物试验以评估啮齿类中Farxiga-诱导尿流/速率和组成变化对膀胱肿瘤的作用;④开展两项临床试验来评估Farxiga在儿童患者中的药代动力学、疗效和安全性;⑤开展一项研究以评估肝脏异常和妊娠结局。
据统计,糖尿病是美国人的主要疾病之一,约11%美国成年人患有糖尿病,其中大多数是与肥胖相关的2型糖尿病。高血糖水平可能增加严重并发症,如心脏病、失明和神经和肾受损等。如果肥胖率上升,糖尿病患者人数上升,情况将更加恶化。FDA表示,在糖尿病治疗中控制血糖水平很重要,Farxiga为美国数百万的2型糖尿病患者提供了一种新的治疗药物。(作者:宫健)
参考文献:《Nature Medicine》2014;20:111