系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosis，SLE)是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病。肾脏是SLE最常见的受累器官，60%以上的SLE患者会出现肾脏损害的临床症状，肾活检显示几乎所有SLE患者均有病理学改变。研究显示，在中国，狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是发病率最高的继发性肾小球疾病。在1979年至2002年期间，南京军区总医院肾病科共收集了13519例肾活检资料。分析显示，系统性疾病所致的继发性肾小球疾病占19.77％（2673例），其中SLE引起的LN占13.49％（1824例），居继发性肾小球疾病的首位（Kidney Int 2004;66:920-923），证实了LN是中国人群好发的继发性肾小球疾病。5％～22％的LN患者会在诊断后10年内进展至终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD），LN所引起的肾功能衰竭是SLE患者死亡的主要原因之一。
环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）是系统性红斑狼疮和狼疮肾炎治疗的核心用药。该药物是一种烷化剂，本身没有生物活性。CYC在肝脏内代谢后，会迅速转化为诸如4-羟环磷酰胺、醛磷酰胺、磷酰胺芥子气等具有烷化效应的中间产物，上述中间产物能够诱导DNA损伤，干扰细胞分裂，从而破坏T/B淋巴细胞的功能，发挥细胞毒作用和免疫抑制功能。
从上世纪60年代开始，人们即尝试用CYC治疗SLE和LN，其治疗方案也几经修定，并最终演化为美国NIH方案和欧洲方案，后者是在前者的基础上将CYC的剂量降低，治疗时间缩短（仅3个月），并用硫唑嘌呤取代CYC作为长期维持治疗的药物。两种方案在控制LN病情活动，改善预后方面都具有确切的疗效。目前还很难认定，到底哪种方案治疗LN更好。
本文系统回顾了两种治疗方案的形成过程，以帮助读者更好地理解两种治疗方案产生的背景及其适用范围。
美国NIH方案的演化
目前，高剂量静脉CYC冲击联合糖皮质激素是临床上应用最广泛的LN治疗方案（标准方案），该方案首先由美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）Austin教授于上世纪60年代提出，开始时仅在少量患者身上进行临床试验，后逐步扩大了试验规模。第一篇比较完整的研究报告发表在1986年的《新英格兰医学杂志》上（N Engl J Med 1984;314:614-619）。
研究对比了单用糖皮质激素（强的松）和四种细胞毒类药物方案治疗LN的疗效和安全性。试验患者被随机分为5组：第一组口服强的松（起始剂量为1.0mg/kg/d×4周～8周，随后逐渐减量，n=30）；第二组口服硫唑嘌呤（最高剂量为4mg/kg/d，n=20）；第三组口服CYC（最高剂量为4mg/kg/d，n=18）；第四组口服硫唑嘌呤+CYC（剂量均不超过1mg/kg/d，n=23）；第五组静脉滴注CYC（1次/3月，剂量为0.5g/m²～1.0g/m²，n=20）。第2组～5组患者同时接受低剂量口服强的松（0.5mg/kg/d），以控制肾外症状。考虑到细胞毒药物的长期毒副作用，第2组～5组患者的疗程（中位数）分别为7.0年、4.0年、4.3年和4.0年。
结果发现，和单用大剂量激素相比，细胞毒药物能更好地保护肾脏功能。但是，4组中只有静脉用CYC组与单用大剂量激素组相比有明显的统计学差异。静脉用CYC的疗效在病理活检显示，在具有慢性组织学损伤的患者中尤其显著。在安全性方面，静脉用CYC组患者没有发生出血性膀胱炎、癌症或高比例的严重感染等不良事件。
此后， Boumpas和Austin又组织了另一项随机对照试验，以验证甲强龙冲击方案与CYC冲击方案在保存LN患者的肾脏功能方面是否等效，以及长期和短期应用CYC冲击方案在预防病情恶化方面的疗效是否有差异，该研究论文发表于1992年的《柳叶刀》（Lancet 1992;340:741-745）。65例严重的LN患者被随机分为三组，第一组为甲强龙冲击组（1.0g/m²，前3天，每天一次，以后每月一次，疗程为6月，n=25），第二组为短期CYC冲击组（0.5g/m²～1.0g/m²，每月一次，疗程为6月，n=20），第三组为长期CYC冲击组（0.5g/m²～1.0g/m²，每月一次，6个月后改每3个月一次，剂量不变，总疗程为2.5年，n=20）。所有患者同时服用强的松以控制肾外症状，起始剂量为0.5mg/kg/d，4周后每2天减量5mg，最低维持剂量为0.25mg/kg/2天。
结果发现，治疗过程中，甲强龙组、短期应用CYC组和长期应用CYC组患者发生肌酐翻倍的比例分别为48%、35%和15%（长期应用CYC组的疗效明显优于甲强龙组）。尽管短期应用CYC和长期应用CYC在保护肾脏功能方面的疗效无明显统计学差别，但是长期应用CYC在控制狼疮活动/复燃方面的疗效明显优于短期应用CYC。安全性方面，长期应用CYC会增加女性卵巢功能衰竭的发生风险。
基于前述的研究结论，1986年~1990年，NIH组织了第三个随机对照临床试验，比较了静脉用甲强龙、CYC或两者联合治疗LN的疗效和安全性。结果发表于1996年的《美国内科学纪要》（Ann Intern Med 1996;125:549-557）。试验共入组LN患者82例，随机分为甲强龙组（第一组）、CYC组（第二组）和联合治疗组（第三组），治疗半年后，根据患者肾脏缓解情况对治疗方案进行调整，达到肾脏缓解者进入下一阶段治疗，未达到肾脏缓解者，重复原治疗方案，直到达到肾脏缓解（每6个月评估一次），若原方案治疗24个月仍未达到肾脏缓解者，视为治疗无效。第一组患者（n=27）接受甲强龙治疗，剂量为1.0g/m²，前3天每天一次，以后每月一次，治疗6个月后，若尿常规检查达到肾脏缓解，停用甲强龙；第二组患者（n=27）接受CYC治疗，剂量为0.5g/m²～1.0g/m²，每月一次，共6次。治疗6个月后，若尿常规检查达到显著缓解，CYC改为每3个月一次，剂量不变，疗程为两年；第三组患者（n=28）接受联合治疗。治疗半年后，若尿常规检查显示显著缓解，停用甲强龙，CYC改为每3个月一次，剂量不变。治疗期间，若LN复发，患者可重新接受入组时的初始方案治疗，若LN复发超过3次，研究中止。
结果显示，甲强龙组、CYC组和联合治疗组分别有29%（7/24）、62%（13/21）和85%（17/20）的患者达到肾脏缓解；甲强龙组有4例患者肌酐翻倍，CYC组1例，联合治疗组0例；治疗期间，共有4例患者发展至终末期肾病，其中甲强龙组3例，CYC组1例。不良事件的发生方面，甲强龙组、CYC组和联合治疗组闭经的发生率分别为7.4%、41%和43%；宫颈不典型增生的发生率分别为0%、11%和7.1%；缺血性骨坏死的发生率分别为22%、11%和18%；带状疱疹的发生率分别为3.7%、15%、21%；感染的发生率7.4%、26%、32%。
此后，研究者对上述患者进行了长期随访，截至1999年8月，患者的中位随访时间已长达11年。82例入组患者中，甲强龙组（27例）、CYC组（27例）和联合治疗组（28例）分别有24、21和20例患者按照试验方案完成了临床试验。以所有入组患者为基数进行生存分析，结果显示，CYC组和联合治疗组的无效率明显低于甲强龙组；CYC组和联合治疗组的无效率，不良事件发生率无明显差别。但是，若以按照试验方案完成临床试验的65例患者为基数进行分析，联合治疗组患者发生血清肌酐翻倍的比例明显低于CYC组（相对风险为0.095，95% CI：0.01～0.842）。
基于上述研究结果，CYC联合糖皮质激素治疗LN被广泛接受并逐渐成为LN治疗的一线方案。但是，美国NIH方案治疗LN仍有较高的临床无效率和复发率，部分患者预后不良，且停药后易复发。有研究显示，Ⅳ型LN患者应用美国NIH方案治疗的复发率高达10％～66％，1/5左右的增殖性LN患者对CYC无效。在长期预后方面， NIH方案对患者总体生存率没有明显改善，与其他的细胞毒类药物比较，并不能降低ESRD的发生率（Lupus 2005;14:53-58）。
此外，长期应用CYC的毒副作用明显，尤以性腺损害为甚，其发生率与CYC的累积剂量、用药时间和患者年龄密切相关。统计资料显示，应用美国NIH方案治疗，有25％的患者会发生疱疹病毒感染，超过26％患者会发生严重感染，>52％的女性患者会出现性腺损害，如卵巢功能衰竭、闭经等。因为一旦出现女性患者的卵巢功能衰竭，年轻女性的生活质量会受到严重影响，特别是CYC对性腺的损害有可能是不可逆的，从而引起患者终身不育。根据国外相关报道，CYC引起的卵巢功能衰竭的发生率在26％～52％。有研究（Arthritis Rheum 1998;41:831-837）显示，25岁以下的患者闭经发生率为12％，26岁～30岁：27％，> 30岁：62％；CTX用药7个月：12％，超过14个月则为39％。除此之外，CYC相关的不良反应还包括：胃肠道症状（恶心、呕吐等）、脱发、感染、白细胞减少、出血性膀胱炎、潜在的恶性病变（如：宫颈非典型性增生、膀胱癌等）等。
欧洲方案：low dose may be better?
由于对CYC长期毒副作用的担忧，国外学者相继提出一系列的美国NIH改良方案，如减少CYC的用药时间和剂量，并以相对安全的细胞毒药物（如硫唑嘌呤、霉酚酸脂等）取代CYC进行长期维持治疗，其中最著名的是欧洲比利时Houssiau教授组织的欧洲－狼疮肾炎试验（Euro－Lupus Nephritis Trial，ELNT；简称欧洲方案）。
欧洲方案是一项欧洲地区的多国多中心、前瞻性、随机对照临床试验，旨在比较高剂量CYC联合AZA和低剂量CYC联合AZA治疗LN的疗效和安全性。1996年9月至2000年9月，试验共入组增殖型LN患者90例，患者随机分为两组，一组接受静脉用高剂量CYC治疗（起始剂量为0.5g/m²～1.0g/m²，前六个月每月冲击一次，之后六个月每三个月冲击一次，共八次。若CYC静脉冲击2周后外周血白细胞未见明显降低，下次冲击剂量可增加250mg，否则维持原剂量，最高剂量不超过1500mg/次），另一组接受静脉用低剂量CYC治疗（剂量为500mg/次，每两周一次，共六次）。两组患者在末次CYC冲击之后二周，继以AZA治疗（2mg/kg/d），至少应用2年。
所有患者在治疗前三天每天接受一次甲强龙冲击治疗（750mg/d），以后改为口服糖皮质激素，起始剂量相当于泼尼松0.5mg/kg/d，4周后，每2周减少2.5mg，最低维持剂量为5mg/d～7.5mg/d，治疗时间至少维持30个月。
2002年8月，《Arthritis & Rheumatism》发表了该临床试验随访（中位）41个月的结果，发现：高剂量CYC组和低剂量CYC组临床无效发生率分别为20%和16%，肾脏缓解的比例为54%和71%，肾脏复燃的比例为29%和27%，组间均无明显统计学差别；随访一年时，与治疗前相比，两组患者的血清肌酐、白蛋白、补体C3、24小时尿蛋白及疾病活动度评分均显著改善。安全性方面，低剂量组的严重感染发生率仅为高剂量组的1/2。该研究的初步结论认为，增殖型LN患者应用低剂量CYC（累积剂量3g）之后改用AZA维持缓解治疗与高剂量CYC治疗方案的临床疗效基本相当。
对于上述研究结果，研究者从入组人群方面给出了可能的解释。与美国NIH研究的入组人群相比，欧洲方案的入组患者病情较轻（仅有22％患者肾功能异常，28％患者表现为肾病综合症），患者中以白人居多，因此，低剂量短程CYC即可有效控制病情，抑制LN复发。
此后，研究者对85例患者（其余5例患者失访）进行了长期随访，以观察两种治疗方案对LN患者长期预后的影响。2004年12月，《Arthritis & Rheumatism》发表了该临床试验随访（中位）73个月的结果。85例患者中，共18例患者（低剂量CYC组8例，高剂量组10例）发生永久性肾脏损害，归为远期肾脏预后不良。其中， ESRD4例（低剂量CYC组1例，高剂量组3例）、血清肌酐值翻倍8例（低剂量CYC组7例，高剂量组1例），血清肌酐值未翻倍的肾功能损害6例（低剂量CYC组0例，高剂量组6例）。总的预后不良发生率为21%（18/85），低剂量组为20%（8/41），高剂量组为23%（10/44）。
2010年1月刊的《Ann Rheum Dis》再次发表了有关欧洲方案患者十年随访的试验数据（Ann Rheum Dis 2010;69;61-64）。结果证实，在低剂量CYC组和高剂量CYC组中，患者的死亡（11% vs 4%）、持续性血清肌酐值翻倍（14% vs 11%）和ESRD发生率（5% vs 9%）均没有显著差异。在末次随访时，两组患者的平均肌酐值、24小时尿蛋白水平和损害分数也基本相当。
欧洲方案的最终试验数据表明，低剂量静脉用CYC+AZA维持缓解（欧洲狼疮方案）可以作为经典的高剂量CYC+糖皮质激素治疗方案（NIH方案）的一种替代治疗方案，其长期疗效与美国NIH方案相当。
综上所述，美国NIH方案虽可使多数的LN患者达到临床缓解（一般在50％～80％），但还有很多的LN患者对此治疗方案不敏感，长期维持治疗过程中，患者易于复发。此外，CYC长期应用存在诸多毒副作用，一定程度上限制了该方案在更广大LN人群中的应用。
（作者：王敏骏、刘荣军）