本期杂志
2014年05月号
卷首语
向临床研究学习:制定政策也需要循证
采编总监

从以个人经验为思路的随意型临床诊治,到以研究证据为基础的循证医学,是20世纪临床医学领域的最大进步。循证医学是基于可获得的科学证据,结合医生个人的经验及判断,制定及实施符合病人价值的诊疗方案。其中,科学证据源自科学研究,这些研究结论的准确性,又取决于研究方法的选取,包括:个案报道、病例串报告、回顾性病例对照研究、队列研究、随机对照研究、荟萃分析等,以及研究过程的控制,包括:试验设计、实施、总结、应用。但最关键的要点之一,就是认识到研究结果的不确定性。

不论是新药、新的治疗方法,还是新的检验手段,在论证他们的有效性及安全性时,研究者均不应事先确定结果,而应以不确定性作为前提假设,等待研究结果的产出。这种不确定性就是临床均势或科学研究的“等同效应”(equipoise)。

医学曾经是等级森严的“王朝”。经验医学时代,在回忆及分析了以往经历的病例后,高年资医生往往根据自己的直觉,做出最终的决断,因没有平行的对比,无法挑战及评判方案的合理性或有效性。

现代循证医学打破了经验权威,最大程度上减少了人为的随意及偏差,降低了对病人的伤害率。

现代社会学仍处于医学发展的初级阶段,政策的制定多基于片面的证据,依据经验的判断,怀着美好的初衷,想当然地制定及实施新的政策。我们常说以史为鉴,其实就是遵循回顾性的病例对照研究,这种研究往往时过境迁,偏差大、误导性强。在现实中我们常常以突发事件为线索,制定或改变政策,这同个案报道或病例串观察相似,偶然性极高,因果关系难以确定。将政策于小范围内试点,应该符合干预性研究,但由于政策的制定者们往往忽略不确定性,常常在研究开始时就得出了结论,并没有在选择样本上科学规划,过程也常常走过场。

现代的社会学决策体系多采用汇报制,领导拍脑门,一竿子杵到底;一些国家采取所谓“民主”的方式,通过少数议会成员辩论和大范围公民投票的方式,赞成或否决新政策的实施。前者可能导致的后果是,很快误入歧途,无抗衡力量纠正;而后者可能导致的后果是,效率低下,没有结果。另一些地方政府常常组织专家论证,以专家之口通过或否决政策的实施,而论证会上很少系统地循证。

因此,社会学应该积极地向医学学习,推动循证施政。首先要承认任何政策导致的结果均存在不确定性,无论政策的初衷多么美好,其产生的效果需要实践的检验。特别是在改革时期,改革本身就是一系列试验。针对中国的经济改革,伟人邓小平明确的提出“摸着石头过河”,充分反映了他的智慧,坦诚了改革的不确定性。其次,制定者及执行者应该了解及掌握循证方法学的原则,以科学代替经验、情感、推断、权威及专制。同时,要了解循证医学的方法也有其先天的缺陷——离真实世界较远、昂贵、耗时,对于任期只有几年的政治家,要有耐心。要克服“必须做点什么”的心里,避免头痛医头、脚痛医脚的短见行为。

尽管随机对照试验有偏差,尽管代表性局限,常常无法直接应用于实践,但包括随机对照研究在内的循证医学方法仍是最科学的。

真理往往埋在现象的深层,在我们无法寻找到真理的时候,应忠实地描述现象,并不断调整政策。实施科学的试点,就是采取循证施政,邓小平开放深圳,就是实施中国特色社会主义的试验,他坚信要变,但不设定结论,鼓励大胆尝试。他推动“实践是检验真理的唯一标准”的理念,就是提倡循证。如果不去循证,只有靠时间将一切浮沉洗刷,让真理浮现。


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