医疗资源过度使用的定义为:过量应用价值不确定及不必要的医疗手段;相应的,医疗资源使用不足的定义为:对已明确可让病人获益的医疗手段应用不充分。顾名思义,医疗资源过度使用,应该常常发生在经济发达国家,而医疗资源使用不足,理应是经济不发达国家的顽疾。其实不然。2010年,美国医学研究所(US Institute of Medicine)估计,每年超额医疗资源浪费成本高达7650亿美元,这包括至少2100亿美元的不必要的医疗服务,和550亿美元的失败的疾病预防。这组数据提示,不必要的医疗服务的消耗,以及疾病有效预防手段的未恰当实施,导致了巨额费用支出,可见,医疗资源过度使用和使用不足是共存的。
过度与不足,如同一对孪生兄弟,与量子纠缠(quantum entanglement)相似,可在同一国家、地区、社会、群体,甚至个体中共存。这个矛盾体,可以导致社会及家庭付出极高的代价,可以致使个体的机体及精神受伤害。
医疗资源的过度使用,涵盖有意、无意及盲从。有意:在经济利益诱惑及医疗机构压力的驱使下,有意实施过度检查及过度治疗,这在世界范围内并不少见;无意:面对变化多端的疾病本身,医疗方法的选择充满不确定性,无效的检查及治疗在所难免,实属无意;盲从:众多的学会组织专家,定期从局限的、屈指可数的随机对照研究(RCT)中筛选数据,以循证医学金字塔的规则,更新指南,除了数据脱离真实世界,其中商业影响亦不可避免,辅以顶级专家的全球巡回解读、洗脑,非真实世界的治疗目标及治疗手段,在真实世界瞬间普及,更何况,发展中国家的学者根本没有主导权,甚至话语权,唯有照搬跟随。
换一个角度分析,国际上不少学术组织,直接或间接地导致及助长了医疗资源的过度使用。除了众所周知的乳腺癌及前列腺癌的不当普查导致过度诊断及资源浪费的闹剧,近期某发达国家制定的高血压治疗指南,确立了更低的血压控制目标,不难想象,为了“达标”,自然要实施“火力”更猛的“强化”治疗手段,但为病人可能带来的价值,以及给病人带去的不良反应及经济负担并没有明确结论;大多可通过生活方式改善克服的高血脂,指南也将这个心血管疾病的风险因素变成疾病,提出了早期治疗,甚至终身服药的建议;还有强化控制血糖,在写进指南后,导致了急诊室低血糖休克病人就诊数量大增。
除了过度诊断及过度治疗,一些指南还通过证据不足的数据,试图改变医疗行为,导致医疗资源可能的过度使用及浪费。2014年,美国预防服务工作组(US Preventive Services Task Force,USPSTF)对具有高心血管风险因素的群体发布了建议。他们聚焦于那些“健康”的成年人,即没有高血压、血脂异常、肥胖、血糖异常或糖尿病的成人。USPSTF推荐,“初级医护人员为无肥胖、高血压、血脂异常、血糖异常或糖尿病的成年人提供个性化决策或参考意见,进行行为咨询,以促进健康饮食和体力活动”。现有证据显示,对于这一人群,行为咨询预防心血管疾病具有较小的益处。而这一效益不确定服务的实施,必然造成社会负担的加重。大量证据表明,针对个人的下游的预防性活动(例如:行为咨询、1对1的个人建议来戒烟或锻炼、健康教育或处方一级预防性药物)总是比上游的干预措施(例如:无烟立法、烟草税、酒精最低定价或消除反式脂肪饮食的法规)获得的社区健康效益更小。
在一个特定领域,对医疗资源的过度使用,往往伴随、甚至导致同一领域医疗资源的供应不足,以及对风险效益更优手段的忽略。许多良好的预防措施、价格便宜的有效药物,常常被搁置,甚至被阻碍。
既然医疗资源使用过度及不足孪生共存,如同硬币,一面为过度诊断、创造疾病、小病大治,另一面则是忽略预防、延误治疗、小病变大病,直接及间接导致医疗开支不断攀升,成为让社会不堪重负的人类公敌,因此,推动合理使用医疗资源迫在眉睫。
在我国,看病难、看病贵的抱怨成为社会矛盾的焦点及难题。我国的发达医疗机构集中在沿海、省会及中心城市,人们无论大病/小病、必要/不必要,只要起个大早,瞄准网上搜到的好医院,花钱挂号,就可以看到最著名的专家。因此,看病难,是看病太容易造成的,实质是“过度使用”或滥用,真正需要专家诊疗的病人却失去了机会,医疗资源也由此浪费,负担自然也加重。我们曾经对三百余位顶级教授开展过调查,结果显示,他们接诊的病人中,40%是不必要来门诊看病的。同时,我们在征集及编撰类风湿关节炎图谱的过程中,也发现了大量错过了治疗窗口期,以及因没有随访、没有及时调整治疗方案而致残的病例,反映了“使用不足”的现象。我们必须思考,在我国步入发达国家的进程中,过度与不足共存的现状,在现有医疗体制及结构无法完善的境况下,改变思维方法,利用互联网、大数据及人工智能等新兴技术,建立平台,赋能于病人(empower patient),重塑医生与病人的新型伙伴关系,实施病人的分级管理、长期随访,在积累真实世界医疗大数据的基础上,将疾病重新分类,实践精准医学,建立模型及算法,科学地制定指导原则,以病人价值为导向,实现医疗资源的合理分配及使用,走向社会、病人、医生、机构、家庭、企业的真正共赢。智能疾病管理系统(Smart System of Disease Management,SSDM)的尝试值得借鉴。
请关注本期文章:“正确的医疗”需要全球的力量;行为咨询有无必要?
医疗资源过度使用的定义为:过量应用价值不确定及不必要的医疗手段;相应的,医疗资源使用不足的定义为:对已明确可让病人获益的医疗手段应用不充分。顾名思义,医疗资源过度使用,应该常常发生在经济发达国家,而医疗资源使用不足,理应是经济不发达国家的顽疾。其实不然。2010年,美国医学研究所(US Institute of Medicine)估计,每年超额医疗资源浪费成本高达7650亿美元,这包括至少2100亿美元的不必要的医疗服务,和550亿美元的失败的疾病预防。这组数据提示,不必要的医疗服务的消耗,以及疾病有效预防手段的未恰当实施,导致了巨额费用支出,可见,医疗资源过度使用和使用不足是共存的。
过度与不足,如同一对孪生兄弟,与量子纠缠(quantum entanglement)相似,可在同一国家、地区、社会、群体,甚至个体中共存。这个矛盾体,可以导致社会及家庭付出极高的代价,可以致使个体的机体及精神受伤害。
医疗资源的过度使用,涵盖有意、无意及盲从。有意:在经济利益诱惑及医疗机构压力的驱使下,有意实施过度检查及过度治疗,这在世界范围内并不少见;无意:面对变化多端的疾病本身,医疗方法的选择充满不确定性,无效的检查及治疗在所难免,实属无意;盲从:众多的学会组织专家,定期从局限的、屈指可数的随机对照研究(RCT)中筛选数据,以循证医学金字塔的规则,更新指南,除了数据脱离真实世界,其中商业影响亦不可避免,辅以顶级专家的全球巡回解读、洗脑,非真实世界的治疗目标及治疗手段,在真实世界瞬间普及,更何况,发展中国家的学者根本没有主导权,甚至话语权,唯有照搬跟随。
换一个角度分析,国际上不少学术组织,直接或间接地导致及助长了医疗资源的过度使用。除了众所周知的乳腺癌及前列腺癌的不当普查导致过度诊断及资源浪费的闹剧,近期某发达国家制定的高血压治疗指南,确立了更低的血压控制目标,不难想象,为了“达标”,自然要实施“火力”更猛的“强化”治疗手段,但为病人可能带来的价值,以及给病人带去的不良反应及经济负担并没有明确结论;大多可通过生活方式改善克服的高血脂,指南也将这个心血管疾病的风险因素变成疾病,提出了早期治疗,甚至终身服药的建议;还有强化控制血糖,在写进指南后,导致了急诊室低血糖休克病人就诊数量大增。
除了过度诊断及过度治疗,一些指南还通过证据不足的数据,试图改变医疗行为,导致医疗资源可能的过度使用及浪费。2014年,美国预防服务工作组(US Preventive Services Task Force,USPSTF)对具有高心血管风险因素的群体发布了建议。他们聚焦于那些“健康”的成年人,即没有高血压、血脂异常、肥胖、血糖异常或糖尿病的成人。USPSTF推荐,“初级医护人员为无肥胖、高血压、血脂异常、血糖异常或糖尿病的成年人提供个性化决策或参考意见,进行行为咨询,以促进健康饮食和体力活动”。现有证据显示,对于这一人群,行为咨询预防心血管疾病具有较小的益处。而这一效益不确定服务的实施,必然造成社会负担的加重。大量证据表明,针对个人的下游的预防性活动(例如:行为咨询、1对1的个人建议来戒烟或锻炼、健康教育或处方一级预防性药物)总是比上游的干预措施(例如:无烟立法、烟草税、酒精最低定价或消除反式脂肪饮食的法规)获得的社区健康效益更小。
在一个特定领域,对医疗资源的过度使用,往往伴随、甚至导致同一领域医疗资源的供应不足,以及对风险效益更优手段的忽略。许多良好的预防措施、价格便宜的有效药物,常常被搁置,甚至被阻碍。
既然医疗资源使用过度及不足孪生共存,如同硬币,一面为过度诊断、创造疾病、小病大治,另一面则是忽略预防、延误治疗、小病变大病,直接及间接导致医疗开支不断攀升,成为让社会不堪重负的人类公敌,因此,推动合理使用医疗资源迫在眉睫。
在我国,看病难、看病贵的抱怨成为社会矛盾的焦点及难题。我国的发达医疗机构集中在沿海、省会及中心城市,人们无论大病/小病、必要/不必要,只要起个大早,瞄准网上搜到的好医院,花钱挂号,就可以看到最著名的专家。因此,看病难,是看病太容易造成的,实质是“过度使用”或滥用,真正需要专家诊疗的病人却失去了机会,医疗资源也由此浪费,负担自然也加重。我们曾经对三百余位顶级教授开展过调查,结果显示,他们接诊的病人中,40%是不必要来门诊看病的。同时,我们在征集及编撰类风湿关节炎图谱的过程中,也发现了大量错过了治疗窗口期,以及因没有随访、没有及时调整治疗方案而致残的病例,反映了“使用不足”的现象。我们必须思考,在我国步入发达国家的进程中,过度与不足共存的现状,在现有医疗体制及结构无法完善的境况下,改变思维方法,利用互联网、大数据及人工智能等新兴技术,建立平台,赋能于病人(empower patient),重塑医生与病人的新型伙伴关系,实施病人的分级管理、长期随访,在积累真实世界医疗大数据的基础上,将疾病重新分类,实践精准医学,建立模型及算法,科学地制定指导原则,以病人价值为导向,实现医疗资源的合理分配及使用,走向社会、病人、医生、机构、家庭、企业的真正共赢。智能疾病管理系统(Smart System of Disease Management,SSDM)的尝试值得借鉴。
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《柳叶刀》杂志上发表的一项研究表明,慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome,CFS)患者通过一项逐渐增加运动强度和持续时间的自助计划可以缓解疲劳。这种干预由一名专业理疗师进行远程监督,这样既能降低成本和准入门槛,又能避免面对面治疗的旅途奔波。该方法可能对CFS患者的初始管理有效。
在该研究中,211名CFS患者被分配至两组:一组接受CFS专家的护理联合锻炼计划,另一组仅接受专家的护理。锻炼计划的参与者接受至多4次电话或Skype会议,与理疗师讨论进展,并接受关于增加体力活动的反馈。在12周时,锻炼组的平均疲劳评分比对照组低4分,这种改善是中度的。锻炼组在身体功能方面比对照组高6分,具有统计学意义,这种效应是轻度的。34%的锻炼组参与者和14%的对照组参与者在这两种结局(疲劳和身体功能)中均有改善。在不良反应和安全性方面,两组之间无差异。
虽然渐进式运动疗法是CFS的有效且安全的疗法,但其需要在专家指导下进行,因此难以执行。这项研究是首个也是最大的解决该问题的随机对照研究。在该研究中,英国伦敦大学玛丽皇后学院的Clark等人则开展了一项自助锻炼计划,通过电话或Skype进行远程指导。研究结果表明,引入自助是有效的。不依赖电话或Skype、专家的支持是自助计划的下一个方向。(作者:马驰)
参考文献:Lancet 2017;390:363-373
近期,美国食品药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)宣布了一项限制烟草产品中的尼古丁含量的多年期计划。研究人员(包括烟草控制的倡导者)已经提出将减少尼古丁含量作为控制烟草使用的方法。美国可能是全球第一个认真讨论使用这种形式的监管来控制烟草上瘾的国家。
在FDA宣布上述计划后,有媒体报道,包括英国、加拿大、新西兰和芬兰在内的其他国家建议本国应该考虑减少尼古丁的政策。
2013年,世界卫生组织烟草控制框架公约(美国尚未批准)要求到2025年将全球吸烟率降低30%。根据目前的趋势,这种减少的可能性并不大。然而,根据2005的模拟研究估计,强制减少尼古丁的含量可以将美国的吸烟率从23%降低至5%。进一步的研究表明,减少尼古丁香烟可以降低渴求程度,减少戒断症状,并且“补偿性”吸烟(吸额外的烟来维持尼古丁水平)也极少发生。
作为公告的一部分,FDA专员Scott Gottlieb也宣布了一项裁决的延迟,该裁决旨在解决关于非可燃形式烟草(包括电子香烟和蒸发器)的监管问题。FDA对推迟的理由是为所有的烟草产品制定一个统一的标准,并鼓励危害更小的“创新的烟草产品的开发”。批评人士表示了关于该延迟和回到更严格的电子香烟标准(奥巴马政府设定)的担忧。
以任何标准衡量,烟草的使用仍然是全球主要的公共卫生问题。根据世界卫生组织的统计,每年全球因使用烟草造成大约600万人死亡,仅美国就约有48万人死于烟草。目前的措施已经大大减少了烟草的使用。但这些措施的分布是不均衡的,进一步减少烟草使用可能是困难的。许多问题依然存在,但是尼古丁管制可能为全球控烟努力提供一个很有价值的借鉴方法。(作者:宫健)
参考文献:Lancet 2017;390:716
2015年11月11日,巴西卫生部宣布了国家关注的突发公共卫生事件,以应对越来越多的小头畸形病例(可能是由于之前的寨卡病毒暴发)。巴西卫生部的de Oliveira WK等人描述了巴西截至2016年11月12日的妊娠期间寨卡病毒感染和新生儿小头畸形的双重流行。
研究人员从巴西卫生部的监控系统获得了2015年1月1日至2016年11月12日间巴西寨卡病毒和新生儿小头畸形病例的资料。2015年和2016年,巴西所有地区都出现了两波可能的寨卡病毒感染。在此期间,共通报1673272例感染寨卡病毒病例,其中妊娠妇女41473例,占2.5%。共有1950例患者确诊与感染寨卡病毒相关的小头畸形。在第一波寨卡病毒感染之后,大多数病例(1373 例,70.4%)发生在巴西东北地区。月感染高峰值为49.9例/10000例活产。2015年9月到2016年9月,巴西全国出现第二波寨卡病毒感染。这之后的小头畸形发生率(2016年5月至2016年11月11日)明显低于第一波寨卡病毒感染后的发生率(2015年9月至2016年4月),在除巴西南部以外的地区达到了流行的程度,估计月感染高峰值从3.2例/10000例活产至15例/10000例活产不等。研究人员称,寨卡病毒爆发后小头畸形的分布具有地区和时间差异,这些明显差异的原因有待今后进一步研究。
寨卡病毒是一种新出现的由蚊媒传播的虫媒病毒,1947年,该病毒首次在乌干达的一只恒河猴中分离到,它在一些非洲和亚洲国家造成零星的人类感染,通常引起发热、皮疹、关节痛等轻微症状。在2007年,它曾在密克罗尼西亚联邦的Yap岛引发一次流行,随后蔓延到大洋洲的许多国家,在2014年~2015年传播到美洲。
寨卡病毒侵入胎盘,影响胎儿大脑生长,可导致新生儿头颅过小,身体及智力发育落后。医学专家认为,巴西小头畸形病例激增与寨卡病毒直接相关。另外,寨卡病毒可能伴随登革热和基孔肯雅热发生,该病毒一旦暴发,对任何地方和人民生命安全都是威胁。(作者:宫健)
参考文献:Lancet 2017;390:861-870
临床试验 (Clinical trials),是循证医学的最重要步骤,也是药物研究的最后一里路。这几年,自身免疫性疾病的新药,如雨后春笋般地成功上市,造福了不少患者。更令人兴奋的是,还在 Research pipeline进行研究的新药更多,让人觉得风湿病的治疗前景真是一片光明。
目前临床试验中的风湿病新药,最主要分成三大类:
生物制剂 (biological agents)
生物类似药 (biosimilar agents)
小分子靶向治疗药物 (small molecule target therapy)
过去几年,中国台湾在全球临床试验 (global trials) 中的角色越来越重要,表现也相当亮眼。在强直性脊柱炎、银屑病、类风湿性关节炎、以及红斑狼疮等领域,入组数量以及临床研究的质量,都很受肯定。中山医学大学附设医院免疫风湿科,在过去 10 年中,已执行 80 多项跨国临床试验,其中有 7 项研究的入组数量是世界第一,将近 20 项研究是台湾地区第一。我们也是台湾地区少数几个通过美国食品药品管理局(Food and Drug Administration,FDA) 查核的医院之一。
个人认为,可以在风湿病医学会的架构之下,成立一个台湾地区风湿病临床试验联盟(Taiwan Rheumatology Clinical Trial Consortium),作为信息流通的平台。记得在前理事长陈得源教授的推动之下,已经有这样的概念和雏形。具体建议如下:
在风湿病医学会的网站下,建立临床试验信息交流网页,列出目前在全台湾各大医院入组中的临床研究。这样医师及患者都能够很轻易地搜寻资讯。
连接台湾地区药品临床试验信息网及美国FDA 的临床试验网站ClinicalTrial.gov。
留下医院的窗口联络电话,患者可以直接跟医院联络,医师也可以转诊患者。
由各医院自行拟定适当的转诊费用,回馈给转诊的医生。
主动联系各大临床试验委托公司(Contract Research Organization,CRO) 及药厂,争取新药临床试验进入中国台湾地区。
展望未来,乘着风湿病新药快速发展的浪潮,如果能更进一步地把风湿病临床试验联盟这个构想做好,可以说是医生、患者、医院3 赢的大好机会。(作者:魏正宗,中国台湾•中山医学大学医学研究所教授,中山医学大学附设医院过敏免疫风湿科主任)