20世纪最伟大的医学革命之一，是循证医学（evidence based medicine）的诞生及应用。循证医学的定义是：寻找当前最好的基础及临床研究数据，结合医生的经验及判断，针对病人的价值提出及实施最佳的解决方案。而证据的收集及综合，是实践循证医学的关键基础，因此，每一个临床学科，均针对不同的病种，定期组织顶级学者对有关研究数据全面检索，并依据研究类型及质量打分，形成指南及共识，支持医生的临床决策，实践循证医学。循证医学的诞生，结束了经验医学时代，改变了医生的临床诊疗模式，让患者整体受益水平得到极大提高。
既然循证医学改变了临床医学诊疗模式，同时提高了病人的效益风险比，循证的理念能否扩展到其他领域，如：医疗健康政策的制定，改善基于经验、基于美好愿望、基于权威的政策制定模式及体系，从而实现循证施策（EBHP，evidence based health policy）？
来自芝加哥大学的Katherine Baicker和哈佛大学的Amitabh Chandra联合在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一篇有关EBHP的文章，其中，他们列举了三个基于美好愿望制定的医疗卫生政策，结果事与愿违，实施失败的案例。其一是：扩大免费医疗补助范围，以减少急诊就诊数量，从而降低医疗费用。美国联邦政府对低收入人群实施免费医疗（Medicaid），而处于次低收入的人群要自掏腰包看病，但法律规定，急诊就诊对所有人免费，因而，大量次低收入人群选择急诊就诊，从而增加了急诊室的压力，浪费了资源，增加了费用。因此，政策制定者“很合理”地推断，扩大免费医疗覆盖面，让那些次低收入人群免费享用普通门诊，即可降低急诊室的滥用。随机对照研究结果让政策制定者大跌眼镜：当将Medicaid覆盖面扩大140%后，急诊量持续上升，费用没有任何降低。其二是：支付医生和护士额外费用，实施协同医疗，提高医疗效果，降低医疗费用。按照理论推演，加强初级及高级医疗机构的协同，基于疾病分期及分类，实施合理干预，可改善病人转归，降低医疗费用。同样，事与愿违，这一政策的实施，除了因额外补贴增加了医疗支出外，病人的医疗转归没有任何提高。其三是：对目标风险人群提供免费交通补贴及门诊就诊优先权，以早期祛除风险因素、早治疗、合理干预为思路，提高慢性病的预防及控制效果，降低医疗费用。很好的理论依据及思路，很得人心的政策，但研究结果显示总体医疗费用增加，没用证据显示提高了病人整体疗效，病人受益证据不明确。
很残酷是不是，仅基于美好的愿望、常规的思维及理论、以往的经验、民意调查制定出来的政策，常常是违背科学规律的，常常出现事与愿违的结果。在我国，这种现象也不罕见。因此，卫生政策的制定也要借鉴循证医学的科学思路，形成循证施政（EBHP）的体系。
EBHP有三个基本特征。首先，政策要具体，光有口号是不够的，要提出针对本质的问题及制定科学的方案。比如：解决看病难看病贵，这个口号喊了几十年了，但成效甚微，甚至对其根本原因都没搞清楚，我国的看病难其实是看病太容易造成的，看病贵的主要原因是价格趋于合理的资源及手段被过度滥用。第二，实施EBHP需要区分政策的目标，不同的人群有不同的目标。比如：分级医疗政策理论上可以缓解看病难看病贵，但病人愿意去大医院，制度本身无法阻止病人到大医院就诊，社区医院对医生就业没有吸引力，因此，政策与目标严重脱节，效果不佳就不足为怪了。第三，EBHP需要证据来证明政策的效果，而获得这类证据需要基于实证（而非理论）的工作。比如：为了解决看病难，要求医生周末增加门诊，全年无休，这种荒唐的政策在许多顶级医院都在实施，然而证据显示，看病难非但没有缓解，还透支了医生的身体及智慧，周末的医疗质量更是堪忧。有些政策连“头痛医头”的效果都达不到，只有充当“头痛医脚”的笑柄。基于推理、反思和理论是糟糕的政策评估方法，一切重大的医疗政策制定都需要证据。
因此，可参照医学专业协会制定 “临床指南”的证据标准，建立“循证施政”的标准体系，并有目的性的展开高质量的试验设计及科学研究，积累高质量及高价值的证据，从而制定出靠谱的政策。但要切记，没有一项研究是完美的，任何一项研究都很难对政策问题做出明确的回答。即使是大量的证据也不能保证一项政策能够实现其目标，然而如果坐等其确定性又将使政策过程瘫痪，与医学领域一样，即使证据并不充分及完美，也需要根据现有的最佳证据采取行动。同时，很多政策的制定多在公共事件发生的紧急状态下，是基于社会压力而缺乏证据的“拍脑门”程序，无可厚非，但仍需后续科学验证，用自我否定的勇气，及时调整。随着大数据、模型、机器学习、算法、人工智能技术的不断完善及整合，智能辅助医疗健康决策体系有望形成，从而诞生公共卫生的“天气预报”。当然，政策也有生命周期，比如“计划生育”的国策，实施了40年后的今天，已经到了人口不可持续的拐点，大势已变。同时需要特别警惕，即使有很好的证据存在，也要防止证据的滥用、选择性的应用、商业利益的影响、“权威”个人观点的操纵，这些现象在医学指南制定中并不少见。循证施政关系到公共卫生健康，关系到大众，超越了医学指南制定中的某种疾病，更需要完善的法律及规则保障，防患于未然尤为重要。
真理及真相（truth）往往都埋藏在许多现象（phenomenon）及事实（fact）之下，不排除很多假象和表象，制定政策如同追求真理，要一层层拨开表象，但在寻求到真理之前，难能可贵却应该做到的就是：科学地观察现象，诚实地解读数据及证据，向真理及规律趋近。更要切记，追求真理是每一个公民的权利，真理面前人人平等，应允许、鼓励每一位公民以研究证据为依据，循证挑战政策制定者，让公共卫生政策惠及大众，降低失败风险，真正走向循证施策。
请关注本期医学与社会：医疗政策也需“循证”。
