2014年,应解放 军总医院全军肾脏病研究所谢院生教授的邀约,我在《中华肾病研究电子杂志》上发表了一篇题为“从循证医学到精准医学的思考”的述评。这一文章的内容,是基 于2012年及2013年两次高峰论坛,来自全国的200余位教授与吴孟超、王振义及陈香美院士头脑风暴后达成的共识:精准医学是医学科学的“上帝粒 子”,即对疾病精准的诊断、精准的分类、精准的分期、精准的评估,从而达到精准的治疗及精准的预防。
2015年初,美国总统奥巴马在其每年一度的国情咨文报告中提出:从今天晚上起,美国要迈向精准医学。于是乎,全世界掀起了“精准医学”的热潮。很荣幸,中国学者智慧碰撞闪现的火花及倡议,早于美国总统。
2015年7 月,我收到《转化医学杂志》社编辑部主任徐教授的邀约,写一篇关于精准医学的文章。经过思考,我将题目确定为“转化医学是实现精准医学的必由之路”。经高 效率的审稿,此文刊登在2015年10月刊的《转化医学杂志》上。现将文章摘要作为卷首语展示在此,共同思考“循证、转化及精准”三大医学的协同关系,实 现医学理念的革命。
进入21世 纪,医学领域有两大理念革命诞生,第一个是转化医学,第二个是精准医学。转化医学促进基础研究科学家、临床医生、学院及药企合作将研究成果向临床应用转 化,但是以药品及医疗器械注册为目标的转化医学运动,并没有达到预期效果,即使实现了注册获批,多数药品在真实世界的临床疗效也不超过50%。许多转化成 果仅仅是给医药企业带去经济效益,而为患者创造的价值有限,甚至给社会增加了负担。究其原因发现,基于对疾病模糊的诊断、模糊的评估、模糊的分期、模糊的 预后而开展的基础及临床转化医学研究成果,无法实现对疾病100%有效控制、无法实现治愈、无法实现患者利益的最大化。因此,必须思考转化医学新的目标。 精准医学(precision medicine)的真谛是从分子生物学本质思考疾病,依据驱动因子(molecular driver)将疾病重新分类,以驱动因子为靶向,寻找并验证治疗手段,在精准诊断的基础上实现对疾病精准评估、精准分期及精准治疗。实现对疾病的重新分 类,需要利用循证医学手段,基于系统生物学理念,建立个人信息港,结合生物学样本,形成健康大数据体系。不难理解,精准医学是医学科学的最高境界,转化医 学应该以精准医学为目标。而实现精准医学的过程,需要基础研究和临床的结合,医学、社会学、环境学、现代信息技术跨学科的合作,政府、社区、家庭、企业的 合力,推动研究成果向应用转化。因此,精准医学是转化医学的目标,循证医学是转化医学的手段,转化医学是实现精准医学的必由之路。
请关注本期现代观点:“转化医学是实现精准医学的必由之路——思考精准医学、循证医学及转化医学之间的协同关系”。
2014年,应解放 军总医院全军肾脏病研究所谢院生教授的邀约,我在《中华肾病研究电子杂志》上发表了一篇题为“从循证医学到精准医学的思考”的述评。这一文章的内容,是基 于2012年及2013年两次高峰论坛,来自全国的200余位教授与吴孟超、王振义及陈香美院士头脑风暴后达成的共识:精准医学是医学科学的“上帝粒 子”,即对疾病精准的诊断、精准的分类、精准的分期、精准的评估,从而达到精准的治疗及精准的预防。
2015年初,美国总统奥巴马在其每年一度的国情咨文报告中提出:从今天晚上起,美国要迈向精准医学。于是乎,全世界掀起了“精准医学”的热潮。很荣幸,中国学者智慧碰撞闪现的火花及倡议,早于美国总统。
2015年7 月,我收到《转化医学杂志》社编辑部主任徐教授的邀约,写一篇关于精准医学的文章。经过思考,我将题目确定为“转化医学是实现精准医学的必由之路”。经高 效率的审稿,此文刊登在2015年10月刊的《转化医学杂志》上。现将文章摘要作为卷首语展示在此,共同思考“循证、转化及精准”三大医学的协同关系,实 现医学理念的革命。
进入21世 纪,医学领域有两大理念革命诞生,第一个是转化医学,第二个是精准医学。转化医学促进基础研究科学家、临床医生、学院及药企合作将研究成果向临床应用转 化,但是以药品及医疗器械注册为目标的转化医学运动,并没有达到预期效果,即使实现了注册获批,多数药品在真实世界的临床疗效也不超过50%。许多转化成 果仅仅是给医药企业带去经济效益,而为患者创造的价值有限,甚至给社会增加了负担。究其原因发现,基于对疾病模糊的诊断、模糊的评估、模糊的分期、模糊的 预后而开展的基础及临床转化医学研究成果,无法实现对疾病100%有效控制、无法实现治愈、无法实现患者利益的最大化。因此,必须思考转化医学新的目标。 精准医学(precision medicine)的真谛是从分子生物学本质思考疾病,依据驱动因子(molecular driver)将疾病重新分类,以驱动因子为靶向,寻找并验证治疗手段,在精准诊断的基础上实现对疾病精准评估、精准分期及精准治疗。实现对疾病的重新分 类,需要利用循证医学手段,基于系统生物学理念,建立个人信息港,结合生物学样本,形成健康大数据体系。不难理解,精准医学是医学科学的最高境界,转化医 学应该以精准医学为目标。而实现精准医学的过程,需要基础研究和临床的结合,医学、社会学、环境学、现代信息技术跨学科的合作,政府、社区、家庭、企业的 合力,推动研究成果向应用转化。因此,精准医学是转化医学的目标,循证医学是转化医学的手段,转化医学是实现精准医学的必由之路。
请关注本期现代观点:“转化医学是实现精准医学的必由之路——思考精准医学、循证医学及转化医学之间的协同关系”。
戒 烟治疗有两种方法,尼古丁替代疗法和不含尼古丁的处方药。伐尼克兰(varenicline)是烟碱型胆碱受体的部分激动剂,能缓解停止吸烟后的戒断症 状,降低吸烟快感。很多研究表明,在戒烟治疗中,伐尼克兰比安慰剂、安非他酮和单一形式的尼古丁替代疗法更有效。自2006年上市以来,伐尼克兰已在欧美国家普遍用于戒烟治疗。上市后监测发现伐尼克兰可导致自杀和抑郁,增加交通事故风险,以致一些交通专业人员被限制和禁止服用。但是一些观察资料和随机对照试验却未见伐尼克兰与自杀、抑郁或暴力有关。
为克服以往的研究局限,找出真相,瑞典卡罗林斯卡学院和英国牛津大学的学者设计了个人内部对照的方法,比较伐尼克兰治疗前后的新发精神病、自杀、犯罪、交通事故、交通违章情况。他们利用瑞典国家登记系统,纳入2006年11月22日(伐尼克兰进入瑞典)~2009年12月31日期间15岁以上人群7917436例,其中服用伐尼克兰69757例。一次伐尼克兰疗程以12周为限。
整体人群在随 访期间新发精神病337393例,出现507823起涉嫌犯罪、338608起犯罪、40595起自杀事件、124445起交通事故、99895起涉嫌交 通违规和57068起交通违规。个人内部分析显示,伐尼克兰与自杀、犯罪、交通事故、交通违规或精神病的显著危害无关。仅在已经患有精神障碍的人群中,伐 尼克兰才会少量增加焦虑和心境异常的风险。
该研究不支持伐尼克兰增加自杀、交通事故等不良后果的结论。伐尼克兰少量增加精神病患者两种精神异常的风险还需要设计其他研究来证实。(作者:贺利军)
参考文献:British Medical Journal 2015;350: h2388
美国华盛顿大学医学院的研究者在动物实验中发现,三磷酸腺苷敏感性钾离子(adenosine triphosphate-sensitive potassium,KATP)通道激活介导了海马神经元对高血糖的反应,引起神经元活性增强、组织液β淀粉样蛋白(amyloid-β,Aβ)增多,提示单纯血糖偏高也可能与阿尔兹海默病(Alzheimer’s Disease,AD)的发病机制有关。
Aβ在大脑中的异常沉积是AD发病的关键始发因素,可早于认知障碍15年出现。在亚临床期,那些有AD病理倾向的脑组织除了存在Aβ沉积和随后的tau蛋白聚集,还出现了葡萄糖代谢下降。
流行病学调查显示,2型糖尿病与AD发病率似乎存在某种关联。2型糖尿病患者罹患AD的概率高出2倍~4倍,轻度认知障碍者血糖偏高后很快就进展成AD。一些学者注意到这些现象,在AD的发病机制中积极探索与2型糖尿病有关的几个主要特征,包括胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌减少,却鲜有研究关注单纯的血糖偏高与AD的关系。
为了搞清楚葡萄糖代谢在AD中的作用,研究人员建立了AD小鼠模型。利用葡萄糖钳夹和在体微透析技术,在小鼠清醒、自由活动时动态调节血糖水平,实时监测海马组织液Aβ、血糖和乳酸的变化。诱导年轻小鼠出现急性高血糖后,组织液Aβ和乳酸都增加了,标志着神经元活性增强。这一效应在Aβ斑块病理改变明显的老年小鼠中表现得更强。神经元和星型胶质细胞的细胞膜上都有KATP通道。予KATP通道激动剂处理小鼠海马区,无论是否存在高血糖,组织液Aβ均未见明显变化。换用KATP通道拮抗剂后,组织液Aβ和乳酸水平与血糖浓度呈剂量依赖性增加。
这表明,是KATP通道把葡萄糖代谢和神经元活性、组织液Aβ结合起来,介导了海马神经元对高血糖的反应。非胰岛素抵抗引起的血糖偏高也可能与AD发病机制有关,提醒临床医生在AD亚临床期积极控制血糖可能降低AD发病风险。(作者:仇正虹)
参考文献:Journal of Clinical Investigation 2015;125:2463-2467
很多住院患者会出现 谵妄,这是一种病理性认知改变,会引起注意力不集中、病情波动,潜在的全身性疾病和代谢紊乱等。据悉,谵妄会导致患者短期预后不良,增加住院死亡率,延长 住院时间,给陪护和医疗服务带来沉重负担。谵妄也有长期后果,如增加死亡、功能障碍、家庭护理、认知障碍和出院后痴呆的风险。此外,在老年人、已有认知障 碍、绝症、做过大手术和重症监护病房的患者中,谵妄风险尤其高。
在重症监护病房,谵妄已被认为是一种最常见的器官损害,但患病率的报道高低不一。重症监护病房的医护人员可能对谵妄存在忽略、误诊,低估其重要性。一些研究对谵妄与死亡率的相关性的说法也很矛盾。
为探索重症患者的谵妄与院内外结局的关系,巴西和美国的学者进行了系统文献复习和荟萃分析,纳入评估重症监护室内的谵妄与临床终点(院内死亡、住院时间、机械通气时间和出院后的任何结局)关系的前瞻性观察性队列研究和临床试验。截至2015 年1月1日,在42个研究中的16595例重症患者中,共诊断5280例谵妄(31.8%)。与无谵妄者相比,谵妄者住院期间的死亡率更高(危险比 2.19),机械通气更久,住在重症监护病房和院内的时间更长,标准化均数差(standarised mean difference,SMD)分别为1.79、1.38和0.97。此外,研究还发现谵妄和出院后认知障碍也有关系。
该研究认为,谵妄和院内死亡率增高密切相关。重症监护病房近1/3的患者会出现谵妄,导致院内死亡风险更高、住院时间更长、出院后认知障碍更多。(作者:王敏骏)
参考文献:British Medical Journal 2015;350:h2538
多动症的学名叫注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD),是一种比较常见的精神障碍,多在童年起病,症状可持续到成年后。目前还不清楚ADHD是否影响寿命,但普遍认为它与一些引起死亡的因素有关。
在美国和欧 洲,童年期最常见的死因是意外伤害,得了ADHD就更可能受到持续伤害。类似地,ADHD成人的严重交通事故风险也更高。ADHD还和物质使用障碍、犯罪 及更严重的精神障碍有关,这些都可能影响寿命。有研究表明,在ADHD患儿和青少年中,共患对立违抗性障碍和品行障碍是最强的负性预后因子,日后极有可能 出现精神病性障碍和物质使用障碍,犯罪的概率也很高。
因 此,我们有理由相信ADHD与早逝有关。为了找到直接证据,丹麦学者利用本国先进的登记系统前瞻性调查了192万人,其中ADHD确诊32061例。在 2490万人年的随访期间(截至2013.12.31),共死亡5580例,最常见死因是意外事故。ADHD每万人年的死亡率为5.85,无ADHD则为 2.21。该研究重点考察了ADHD患者全面调整随访年度、年龄、性别、精神病家族史、父母年龄、父母文化程度和就业状况后的死亡率比 (mortality rate ratios,MRRs)。和无ADHD相比,ADHD 6岁以下的MRR为1.86,6岁~17岁的MRR为1.58,18岁及以上的MRR为4.25。排除对立违抗性障碍、品行障碍和物质使用障碍 后,ADHD的死亡率依然增加,MRR达1.50,而且不论长幼,死亡的女性都比男性多。
这说 明,ADHD的确与死亡率显著增加有关。成年后诊断ADHD比童年和青春期诊断的MRR更高。共患对立违抗性障碍、品行障碍和物质使用障碍只会让情况更 糟。就算没这些毛病,ADHD也和超额死亡率(excess mortality)有关,且女性患者更惨。那些额外的死亡主要由非自然原因引起,尤其是意外事故。(作者:龚银花)
参考文献:Lancet 2015;385:2190-2196