最近发表于《自然·医学》杂志的一项研究中，美国佐治亚理工学院Weitz等人通过建立一种方法模型，发现这种免疫策略可以显著降低Covid-19的疫情传播，减少重症监护病房床位需求和患者死亡。

建立一种方法模型使Covid-19康复患者重返社会，以减少感染者和易感人群之间的相互作用，表明这种方法在减少死亡人数方面是有效的。

抗体阳性康复者替代模型

2020年3月12日，世界卫生组织（WHO）宣布新冠病毒所导致的Covid-19疫情进入全球大流行状态，疫情已蔓延至世界大多数国家，并且从3月份以来疫情的全球整体趋势未见缓解。新冠肺炎可能危及生命，但大多数患者都能康复并对病毒产生免疫。广泛血清学检测表明，病毒阴性和抗体阳性患者具备一定的免疫力。

目前对新冠病毒的检测方法主要包括病毒核酸检测和抗体检测。康复患者体内的病毒核酸已经完全清除，意味着不再具有传播性。同时患者血清中形成抗体阳性，意味着对新冠病毒具有抵抗力。当然，也有小部分康复患者体内并未形成抗体，具有再次感染的可能性。

对许多疫情非常严重的国家来说，除了封城之外，还可以发挥康复患者的作用以削弱Covid-19的传播。具体措施是，体内有一定抗体水平的康复患者（抗体阳性康复者，下文中简称康复者），可以在医院、疗养院、药房、商场、杂货店和其他病毒容易传播的机构的第一线工作，以减少易感人群和感染者之间的相互接触。最近发表于《自然·医学》杂志的一项研究中，美国佐治亚理工学院Weitz等人通过建立一种方法模型，发现这种免疫策略可以显著降低Covid-19的疫情传播，减少重症监护病房床位需求和患者死亡。

Weitz等人建立并完善了标准年龄结构流行病学的数学干预模型（易感-传染性-康复模型），旨在评估康复者替代模型如何减少疫情的传播（图1）。在该模型中，可以通过调整疾病的传染性、康复者如何替代他人、以及人群的年龄分布，评测相关因素对疾病传播的影响。Weitz等人发现，当在模型中以康复者替代易感人群，干预措施的影响（即死亡人数的减少）在某些情况下更为显著，包括老年人比例较高的人群、R0（基本传染数，可以理解为平均每个患者可以感染多少人）指数增加等。有趣的是，Weitz等人还发现，康复者替代保护措施，与保持社交距离等其他公共卫生干预措施具有协同作用。

研究者的这个发现非常重要。因为现有的措施，包括对学校和工作场所关闭以及对社交聚会的限制，会影响数百万人的收入和福利，特别是那些经济条件较差的人群。因此，用康复人群保护一般人群，可能会逐渐取代其他代价更高昂的干预措施。

面临的实施问题

虽然康复人群与潜在感染人群的替代策略有望缓解疫情传播，但在具体的实施过程中可能面临重要问题。

首先，血清学检测是否足够准确？特异性低于100%会产生一些假阳性结果。血清抗体检测阳性，未必意味着患者体内真的存在新冠病毒抗体。

也就是说，人们被告知他们具有免疫力，而这实际上是不准确的，他们会错误地认为自己可以与感染者无风险接触。美国FDA批准的首个抗体检测的特异性和敏感性分别为96%和94%。这听起来固然不错，但当样本量足够大时，即使96%的特异性也会导致大量的假阳性结果。

其次，Covid-19感染后免疫力的强度和持续时间仍不确定。如果免疫抵抗力较弱或持续时间短，这可能会破坏整个策略。实际上，Weitz等人的模型表明，如果免疫持续时间更长，替代方法会更有效。还有一个问题是很难判断何种程度的抗体水平意味着康复者对新冠病毒具有完全免疫力。

涉及的伦理问题

这种方法还涉及伦理问题，可以分为两类。

首先是隐私权。为了使这一策略奏效，已康复患者必须获得“新冠证明”或者是“新冠护照”之类的文件。这意味着要将自己的感染情况告知其他人。虽然目前社会中不存在对感染者的污名化，在这种情况下，与整个社会获得的实际效益相比，放弃隐私权可能仅仅是较小的代价。在许多国家，这个问题已经由与感染控制有关的法规来规范。然而，如果部分患者因Covid-19而出现长期并发症，那么保护个人隐私不受雇主和保险机构的侵害将更为重要。需要仔细斟酌的是，在危急时刻放弃隐私权，是否会导致与健康相关的数据隐私权永远受到侵害。出于这些原因，替代策略不应该是强制性的，而且只能维持一段时间。

其次是利益和负担的权衡，也是最重要的伦理问题。做决策时，必须在两方面做出艰难的权衡：一方面是挽救生命的好处，另一方面是对所有机构和个人实行封锁需要付出的经济、情感和社会成本。因此，决策者必须在不确定的情况下做出选择，且必须权衡不同人群的利益和负担。

Covid-19对老年人和体弱多病两大人群的生命威胁较大，而目前遏制该流行病的措施对每个人都造成了负担，尤其是年幼者和社会上最贫困的群体。

总结和权衡挽救的生命年数与所有其他人的福利损失是否合乎伦理？无论采取何种措施遏制流行病，都必须通过权衡利弊考虑到不同群体的价值观，并选择可以获得社会公众认可的方案，从而确定优先事项并对政策进行排序。WHO发表了伦理学家关于确定优先事项的报告，其中提出了与此相关的三项指导原则：选择能够最大限度提高人口健康水平的政策，特别优先考虑最贫困人群，并提供财务风险保护。在这些原则的基础上做出公正的选择，必须出于对政策选择的仔细考虑，并应基于现有的最佳证据。

总结与展望

未来几个月是继续封锁让每个人都付出巨大的经济和社会代价，还是取消限制并采取有效的公共卫生干预措施，包括保持社交距离、保持卫生、保护高危群体和广泛的检测。如果Weitz等人发现的数学模型令人信服，并且可以将其与准确的检测相结合，那么抗体阳性康复者替代策略将在各种策略中占有一席之地。与许多国家目前所经历的持续封锁相比，抗体阳性康复者替代策略，可以以很低的成本避免大量死亡，包括最贫困的人。如果采取财政保护机制，在疫苗或治疗方法成功研制出来之前，它可能是最好的长期解决方案之一。

最终，决策者必须就是否接受抗体阳性康复者替代策略给出自己的见解。随着支持这一策略安全性和有效性的科学证据日益增加，即使存在一些合理的反驳意见，也能预见到这一策略在伦理上会被广泛接受。因为相对于其他大多数政策，它将以较低的成本最大限度地挽救生命。（编译：贾盛崧）

参考文献：Nature Medicine 2020;26;823-824