十年前的2005年, 我参加美国风湿病学年会,有幸得到了一套“风湿疾病图谱”光盘,其中的疾病照片均采集自美国病人。一幅类风湿关节炎的照片让我一颤,肿胀的中指及无名指均 缩短了1/3,厚厚皱褶的皮肤下包裹着的手指呈锥形,一枚戒指深深地嵌在皮褶中,看得出,那个病人一定爱美。我好奇地请教一位美国风湿病专家:这是什么畸 形?专家回答:“那是望远镜指,因为炎症破坏了指间关节,致使结构消失,手指因失去指间关节而短了一节,皮肤及皮下组织皱起。当牵拉远端时,手指变长,如 同哥伦布时代镜头可伸缩的望远镜”。哦,这就是教科书中描述的“望远镜指”,类风湿关节炎典型而少见的后遗症。“这张照片很珍贵,这么严重的畸形已经很少 见了,特别是治疗理念的更新,以及上个世纪末新药的应用,这种畸形不可能再出现了。”我舒了一口气,但是,那张让我震撼的照片时常浮现在我脑海里,挥之不 去。
十年后的 2015年,张奉春教授主编的《风湿病百科——类风湿关节炎篇》进入了出版准备阶段,专著中采用的疾病照片需要有自主知识产权,因此,受张教授委托,我们 开始在全国征集类风湿关节炎疾病照片。令人振奋的是,在短短半年时间内,357位来自全国的风湿科医生,提交了2950张高质量的类风湿关节炎照片。其 中,手部受损害的照片多达934张。在翻阅这些中国病人的照片时,我再次被震撼了,“尺侧偏移”、“天鹅颈样畸形”、“鹰爪手”、“纽扣花畸形”,这些只 在教科书中读到的描述展现在我眼前,还有不下十个医生采集到的十多例病人的“望远镜指”。我翻看着病情及病史描述,更加震惊及伤感,因为超过一半病人的病 史均不到十年。十年前,他们大部分人还是中青年,患病后,看着自己的双手开始失去功能,逐渐畸形,是何等的无助及痛苦啊!我曾面对多位罹患类风湿关节炎的 女病人,她们共同的动作是将那畸形的残手,深深隐藏在袖口中,躲避着人们的目光。看到这些照片,我恍然大悟,那些夏天戴手套的病人不是怕冷,而是爱美之心 在被病魔摧残中的挣扎。那张十年前的“望远镜指”再次清晰浮现,那位美国教授的判断错了,至少在中国这种极“惨烈”的畸形仍未被“消灭”。
历经十年发展, 全世界的风湿科医生都会自豪地讲,“我们已经将一个可致残、致死的恶性疾病——类风湿关节炎,变成了一个可控制、可缓解、甚至有望治愈的良性疾病。”这十 年,类风湿关节炎的知识不断普及、诊断水平不断提高、治疗指南不断更新、新药不断涌现、专科医生队伍不断扩大、学术会议不断召开,学者们无比自豪,慷慨激 昂;循证医学、达标治疗、精准医学已成为学术界耳熟能详的口头禅。但回到现实,看着眼前的这些照片,一丝伤感油然而生:这突飞猛进的十年,还有众多的中国 病人并未受益,大量的SCI文章未能产生任何价值。
十年后的今天, 我们还可以找出很多理由自我安慰:这些病人多来自内地,国家太大,医疗保障水平不平衡;风湿科医生缺乏,医疗工作繁忙;伪科学泛滥,野药偏方横行。的确, 调查显示,风湿专科医生的平均日门诊量为60位病人,平均每位病人的就诊时间不超过5分钟,中国的医疗模式中没有长期随访、没有长期疗效评估,病人转归的 评判,只有等待病人自然的门诊回归。
在 这次疾病照片征集活动中,全国优秀的医生全力以赴,将自己积累多年的资料整理归类,还有过半医生在半年的照片征集期内,从临床一线采集到了极具学术价值的 疾病照片。从学术角度讲,这些照片的质量及价值达到了世界最高水准,必定成为代表中国的学术经典。在将它们汇编成册的同时,中国的医生乃至整个社会也应在 震撼、伤感之余,思考如何将达标治疗及精准医学的口号和理念转化为临床价值,通过重塑医疗模式及思维、通过定期评估及长期随访、科学地采纳及调整治疗方 案,让残疾成为类风湿关节炎的历史。通过医生、病人、社会、企业的共同努力,使所有风湿病人都享有健康——既没有病痛,精神上又愉悦,而且在社会及家庭中也能发挥自己的作用。
请关注图片征集获奖名单:“中国医生对世界的贡献——类风湿关节炎图片”。
十年前的2005年, 我参加美国风湿病学年会,有幸得到了一套“风湿疾病图谱”光盘,其中的疾病照片均采集自美国病人。一幅类风湿关节炎的照片让我一颤,肿胀的中指及无名指均 缩短了1/3,厚厚皱褶的皮肤下包裹着的手指呈锥形,一枚戒指深深地嵌在皮褶中,看得出,那个病人一定爱美。我好奇地请教一位美国风湿病专家:这是什么畸 形?专家回答:“那是望远镜指,因为炎症破坏了指间关节,致使结构消失,手指因失去指间关节而短了一节,皮肤及皮下组织皱起。当牵拉远端时,手指变长,如 同哥伦布时代镜头可伸缩的望远镜”。哦,这就是教科书中描述的“望远镜指”,类风湿关节炎典型而少见的后遗症。“这张照片很珍贵,这么严重的畸形已经很少 见了,特别是治疗理念的更新,以及上个世纪末新药的应用,这种畸形不可能再出现了。”我舒了一口气,但是,那张让我震撼的照片时常浮现在我脑海里,挥之不 去。
十年后的 2015年,张奉春教授主编的《风湿病百科——类风湿关节炎篇》进入了出版准备阶段,专著中采用的疾病照片需要有自主知识产权,因此,受张教授委托,我们 开始在全国征集类风湿关节炎疾病照片。令人振奋的是,在短短半年时间内,357位来自全国的风湿科医生,提交了2950张高质量的类风湿关节炎照片。其 中,手部受损害的照片多达934张。在翻阅这些中国病人的照片时,我再次被震撼了,“尺侧偏移”、“天鹅颈样畸形”、“鹰爪手”、“纽扣花畸形”,这些只 在教科书中读到的描述展现在我眼前,还有不下十个医生采集到的十多例病人的“望远镜指”。我翻看着病情及病史描述,更加震惊及伤感,因为超过一半病人的病 史均不到十年。十年前,他们大部分人还是中青年,患病后,看着自己的双手开始失去功能,逐渐畸形,是何等的无助及痛苦啊!我曾面对多位罹患类风湿关节炎的 女病人,她们共同的动作是将那畸形的残手,深深隐藏在袖口中,躲避着人们的目光。看到这些照片,我恍然大悟,那些夏天戴手套的病人不是怕冷,而是爱美之心 在被病魔摧残中的挣扎。那张十年前的“望远镜指”再次清晰浮现,那位美国教授的判断错了,至少在中国这种极“惨烈”的畸形仍未被“消灭”。
历经十年发展, 全世界的风湿科医生都会自豪地讲,“我们已经将一个可致残、致死的恶性疾病——类风湿关节炎,变成了一个可控制、可缓解、甚至有望治愈的良性疾病。”这十 年,类风湿关节炎的知识不断普及、诊断水平不断提高、治疗指南不断更新、新药不断涌现、专科医生队伍不断扩大、学术会议不断召开,学者们无比自豪,慷慨激 昂;循证医学、达标治疗、精准医学已成为学术界耳熟能详的口头禅。但回到现实,看着眼前的这些照片,一丝伤感油然而生:这突飞猛进的十年,还有众多的中国 病人并未受益,大量的SCI文章未能产生任何价值。
十年后的今天, 我们还可以找出很多理由自我安慰:这些病人多来自内地,国家太大,医疗保障水平不平衡;风湿科医生缺乏,医疗工作繁忙;伪科学泛滥,野药偏方横行。的确, 调查显示,风湿专科医生的平均日门诊量为60位病人,平均每位病人的就诊时间不超过5分钟,中国的医疗模式中没有长期随访、没有长期疗效评估,病人转归的 评判,只有等待病人自然的门诊回归。
在 这次疾病照片征集活动中,全国优秀的医生全力以赴,将自己积累多年的资料整理归类,还有过半医生在半年的照片征集期内,从临床一线采集到了极具学术价值的 疾病照片。从学术角度讲,这些照片的质量及价值达到了世界最高水准,必定成为代表中国的学术经典。在将它们汇编成册的同时,中国的医生乃至整个社会也应在 震撼、伤感之余,思考如何将达标治疗及精准医学的口号和理念转化为临床价值,通过重塑医疗模式及思维、通过定期评估及长期随访、科学地采纳及调整治疗方 案,让残疾成为类风湿关节炎的历史。通过医生、病人、社会、企业的共同努力,使所有风湿病人都享有健康——既没有病痛,精神上又愉悦,而且在社会及家庭中也能发挥自己的作用。
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荷兰研究人员研究发现,与无家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia,FH)的人相比,FH患者的2型糖尿病发生风险显著降低。
研究纳入25137例FH患者和38183名未患此病的FH患者亲属,他们曾于1994年~2014年在荷兰国家筛查项目中接受过FH的DNA检测。
研究发现FH患者2型糖尿病发生风险比未患病的亲属低,前者2型糖尿病患病率为1.75%,后者为2.93%。校正相关影响因素后,FH患者的2型糖尿病患病率更低,为1.44%。
研究人员对不同基因突变类型的FH患者进行研究,发现他们的2型糖尿病发生风险不同。
APOB基因 突变患者校正后的2型糖尿病发生风险为1.91%,高于低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)受体基因突变患者的1.33%。在LDL受体基因突变患者中,受体缺陷型和受体缺失型患者的2型糖尿病发生风险分别为 1.44%和1.12%。
先前研究发现他汀类药可能会损害胰岛素功能,服用降脂药的患者患糖尿病的风险约增加50%,且用药剂量越高,糖尿病的发生风险也越高。这是因为他汀类药会促使细胞吃进更多的LDL,而胰腺也不例外,因此细胞内胆固醇水平升高损害了胰岛β细胞功能。
FH患者因为遗传缺陷,身体无法移除血液中的LDL,结果就造成血液中的LDL浓度升高。FH患者通常从童年或少年时期起就开始接受他汀类药物治疗,但该研究显示FH患者的2型糖尿病发生风险非但没有增加,反而降低。(作者:宫健)
参考文献:Journal of the American Medical Association 2015; 313:1029-1036
女性喝四杯以上的酒或男性喝五杯以上的酒都属于酗酒。许多健康和社会问题都是由酗酒引起的,比如酒精中毒。在美国,据报道约3800万成年人每月平均酗酒4次,每次平均喝8杯。
在最近的一项研究中,研究人员根据2010年至2012年美国生命统计系统的死亡原因数据,按性别、年龄组、种族/民族和州分析了15岁以上酒精中毒导致的死亡人数和死亡率。
2010年至2012年期间,美国15岁以上的人群中每年平均有2221例酒精中毒性死亡(每百万人8.8人死亡)。这些死亡病例中有1681例(75.7%)年龄在35岁至64岁,1696例(76.4%)为男性。酒精中毒致死率最高的年龄为45岁至54岁(每百万人26.5人死亡)。15岁至 20岁每年平均有44例死亡(2.0%)。虽然非西班牙裔白人占酒精中毒死亡人群中的主体,有1500例(67.5%),但美国印第安人和阿拉斯加原住民 年龄校正死亡率最高(每百万人49.1人死亡)。酒精中毒的年龄校正死亡率各州相差很大,最高的是阿拉斯加州(每百万人46.5人死亡),最低的是阿拉巴 马州(每百万人5.3人死亡)。平均每年死于酒精中毒的人中,由酒精原因引起的有677例(30.4%);由低温引起的有134例(6.0%);由药物滥 用引起的有62例(2.8%)。
该研究表明,美国15岁以上的人群中平均每天酒精中毒死亡6人,其中四分之三为35岁至64岁的男性。(作者:仇正虹)
参考文献:Morbidity and Mortality Weekly Report 2015;63:1238-1242
《柳叶刀》杂志发表了“降血压治疗协作组”的研究进展,结论证实:对不同身材的高血压患者来说,不同方案的降压治疗对心血管的保护作用没有差异。
高血压是心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的主要风险因素,易发于肥胖人群,降压治疗可降低高血压患者的CVD风险,包括中风、冠心病、心衰及心血管源性死亡等重大心血管事件。
既往曾有研究显示,相对于正常体重人群,肥胖人群的血压下降之后,给心血管带来的影响可能取决于所选择的药物,然而这一结论受到了质疑。
为此,“降血压治疗协作组” 基于22项研究中的患者数据,按照体重指数(body-mass index,BMI)对患者进行了分组,包括正常体重组(<25 kg/m2)、肥胖组(≥30 kg/m2)和介于二者之间的超重组。共纳入约13.6万例高血压患者,发生了1.4万余次重大CVD事件,然后比较不同降压治疗方案对各组患者CVD风险的影响。
分析发现,没有证据表明不同BMI组中的药物保护作用随药物种类的不同而有所差异。Meta分析表明,对于一个特定的收缩压降低值,BMI类别和风险降低程度之间没有任何关联。
以连续变量形式进行分析显示,BMI每多出5kg/m2,血管紧张素转换酶抑制剂对其的保护作用稍强于钙拮抗剂或利尿剂。与之前的研究结果相反,研究者们发现,不同于利尿剂,BMI与钙拮抗剂的疗效之间没有任何相关性。
据此,该研究认为,降压药对心血管事件的保护作用并不因BMI而不同。无论患者是否肥胖,无论采用何种降压方案,把血压降下来,才能有效预防CVD。(作者:贾玉华)
参考文献:Lancet 2015;385:867-874
在目前的美国心脏病学学院基金会和美国心脏协会(ACCF/AHA)临床指南中,β受体阻滞剂被作为重要手段加以推荐。ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)患者被建议在第一个24小时内口服β受体阻滞剂,推荐级别为I类;高血压或有缺血表现的患者使用静脉注射β受体阻滞剂,为IIa类推荐。
2014年, 《美国医学杂志》发表了一项包含60个随机对照研究(randomized controlled trial,RCT)、样本量超过十万例患者的荟萃分析结果,对此建议提出了挑战。研究主持者纽约大学医学院的Sripal Bangalore等检索了Medline、EMBASE/Excerpta Medica和Cochrane对照研究注册中心等数据库,选出了60项样本量大于100的RCT研究,共纳入102003例患者。
根据治疗的阶段,研究分为两种:其一为再灌注治疗阶段,共有12项研究,涉及48806例患者,采用溶栓治疗和介入治疗;另外48项研究及其包括的31479例患者,为再灌注治疗前阶段。
研究者发现,在再灌注治疗前阶段,静脉用β受体阻滞剂治疗确实有所收益,具体表现在:全因死亡率下降14%、心血管死亡率下降13%、心肌梗死发生率下降22%、心绞痛发生率下降12%、心衰和心源性休克风险未增加。
而在再灌注治疗阶段,患者的获益则不再明显,尽管心肌再梗死和心绞痛的发生率分别降低了28%和20%;但心衰和心源性休克的风险却分别增加了10%和29%,可谓得不偿失。
研究者指出,虽然心梗后服用β受体阻滞剂能够减少再梗死和心绞痛发作,但并不能降低患者的死亡率。更重要的是,使用β受体阻滞剂还可能增加心梗后患者的心衰和心源性休克风险。
这一结果对目前实行中的治疗推荐提出了挑战。迈阿密大学米勒医学院的Steven Borzak博士对此进行了点评,赞赏该综述具有划时代意义,为未来心梗治疗指南的修改奠定了基础。(作者:贾玉华)
参考文献:American Journal of Medicine 2014;127:939-953