面对亲人的难症,特别是无辜的幼儿,家长通常会恐慌、伤心、迷茫、绝望,但以什么态度和行动对待亲人及他们罹患的疾病,则彰显了一个人的信仰、人格、知识及决心。这里,我们讲三个故事。
故事一:父亲尼克(Nick)发现两周大的儿子Julien的尿液突然变成了深红色,几乎是黑色。检查显示,Julien患有一种罕见的基因疾病,称为黑酸尿症(alkaptonuria,AKU)。AKU是HGD酶基因发生了突变,HGD酶存在于肝脏和肾脏,帮助细胞分解酪氨酸,而HGD基因变异,导致蛋白代谢异常,副产物络氨酸于尿中排泄,遇到空气氧化成黑色。络氨酸会不断在骨及肌肉中沉积,导致类似早衰的现象,在40岁以后,出现骨折及肌肉撕裂。
Nick辞掉工作,建立基金会,检索文献,走访欧美专家,终于发现一个治疗其他酪氨酸代谢异常的罕见病药物,Nitisinone,有望应用于儿子的疾病。
Nitisinone(尼替西农)最初在20世纪80年代被开发为除草剂,通过诱导HPPD的酶失活来阻断植物叶绿素的供应。因为独特的机理,欧洲根据观察性研究结果,批准了Nitisinone治疗罕见病1型遗传性酪氨酸血症(type-1 hereditary tyrosinaemia,HT1)的临床应用。AKU与HT1存在相似的病理生理学基础。
目前,在Nick的推动下,欧洲已开展Nitisinone治疗AKU的多中心临床研究,这是一个父亲的战斗,曙光已现,无论结果如何,他的执著和行动已唤起了全社会的关注与敬佩。
故事二:在女儿出生后,休斯瑞赫夫(Hugh Rienhoff)发现她的眼距宽,后额分离并下垂。当女儿开始走路时,其下肢无法支撑身体,必须靠特制的金属托帮忙。在寻遍全美著名医疗机构及医生仍无明确诊断后,他决定自己动手。休斯买了二手设备,对女儿、自己及健康的儿子开展基因标本采集及前期处理,与多家专业人类基因检测机构合作,先后实施了DNA单核苷酸多态性(SNP)检测、RNA转录组(Transcriptome)检测、以及全功能基因(Exome)检测。终于,经过近10年的努力,休斯找到了答案,他的女儿TGF-β3基因变异,导致了类似并区别于马凡氏综合征的全新疾病。虽然这种疾病还没有治疗手段,但作为父亲,他为自己实践了精确诊断(precision diagnosis)而得到安慰,他可以回答女儿的疑问了,并把下一个目标确定为寻找罹患同类疾病的人群,研究此种疾病的病程及转归,寻找可能的治疗手段。
故事三: 无独有偶,李斯里高登(Leslie Gordon)是位医生,她的儿子由于LMNA基因变异,Prelamin蛋白蓄积,造成细胞损害,导致早衰症,10岁的儿童如同80岁的老人,心肺功能快速衰退,面容也老态龙钟。至今,没有任何手段阻止此衰老过程,患者的寿命仅有不到20岁。李斯里为了给儿子寻找治疗方法,她投奔美国国立卫生研究院NIH,师从NIH主任,专注研究早衰症,并拿到了PhD学位。她成功地从社会融到数百万研究基金,组建团队,在实验室筛选可能的治疗早衰症的化合物。经过不懈努力,终于发现一个曾被摒弃的抗癌药,基础研究显示,其可能对早衰症有效。经FDA批准,她作为牵头人(PI),领导了全球多中心临床试验,并把自己的儿子纳入试验人群。初步结果显示,此化合物可以显著延缓人类衰老症病程,安全性较好,完美地实践了“老药新用”(drug repurposing)。
休斯被公认为“车库生物实验室运动”(do-it-yourself biology movement)的楷模。因为他第一次揭示其女儿罹患的是一种全新的人类疾病,“瑞赫夫综合征”可能会是这一疾病的名称。李斯里为了拯救儿子,付出了艰苦的努力,并展示了强大的社会活动能力,组织了世界第一个治疗早衰的临床研究,使改变早衰这一绝症的病程成为可能,她被同行及病友家属尊称为博士妈妈(Dr. Mom)。
这三个故事的主人公向我们展示了面对亲人罹患难症的态度和行动:科学、理性、学习、执著、自己动手、调动社会资源,他们在赢得赞扬及掌声的同时,为自己的家人、为同病相连的他人,创造了战胜难症的机会。再看看我们的周围,有不少人在四处求医后,选择了求神拜佛、巫医大师、偏方仙药,有人选择了抛弃,还有人选择了医闹,以打医、砸院来撒气、敲诈。即使在人死后,也宁可花巨资办丧买墓,而不愿捐赠,吝啬资助有益于同病相怜人群的科学研究。
请关注本期医学与社会:一位父亲的“战斗”——用除草剂帮助成千上万罕见病患者。
面对亲人的难症,特别是无辜的幼儿,家长通常会恐慌、伤心、迷茫、绝望,但以什么态度和行动对待亲人及他们罹患的疾病,则彰显了一个人的信仰、人格、知识及决心。这里,我们讲三个故事。
故事一:父亲尼克(Nick)发现两周大的儿子Julien的尿液突然变成了深红色,几乎是黑色。检查显示,Julien患有一种罕见的基因疾病,称为黑酸尿症(alkaptonuria,AKU)。AKU是HGD酶基因发生了突变,HGD酶存在于肝脏和肾脏,帮助细胞分解酪氨酸,而HGD基因变异,导致蛋白代谢异常,副产物络氨酸于尿中排泄,遇到空气氧化成黑色。络氨酸会不断在骨及肌肉中沉积,导致类似早衰的现象,在40岁以后,出现骨折及肌肉撕裂。
Nick辞掉工作,建立基金会,检索文献,走访欧美专家,终于发现一个治疗其他酪氨酸代谢异常的罕见病药物,Nitisinone,有望应用于儿子的疾病。
Nitisinone(尼替西农)最初在20世纪80年代被开发为除草剂,通过诱导HPPD的酶失活来阻断植物叶绿素的供应。因为独特的机理,欧洲根据观察性研究结果,批准了Nitisinone治疗罕见病1型遗传性酪氨酸血症(type-1 hereditary tyrosinaemia,HT1)的临床应用。AKU与HT1存在相似的病理生理学基础。
目前,在Nick的推动下,欧洲已开展Nitisinone治疗AKU的多中心临床研究,这是一个父亲的战斗,曙光已现,无论结果如何,他的执著和行动已唤起了全社会的关注与敬佩。
故事二:在女儿出生后,休斯瑞赫夫(Hugh Rienhoff)发现她的眼距宽,后额分离并下垂。当女儿开始走路时,其下肢无法支撑身体,必须靠特制的金属托帮忙。在寻遍全美著名医疗机构及医生仍无明确诊断后,他决定自己动手。休斯买了二手设备,对女儿、自己及健康的儿子开展基因标本采集及前期处理,与多家专业人类基因检测机构合作,先后实施了DNA单核苷酸多态性(SNP)检测、RNA转录组(Transcriptome)检测、以及全功能基因(Exome)检测。终于,经过近10年的努力,休斯找到了答案,他的女儿TGF-β3基因变异,导致了类似并区别于马凡氏综合征的全新疾病。虽然这种疾病还没有治疗手段,但作为父亲,他为自己实践了精确诊断(precision diagnosis)而得到安慰,他可以回答女儿的疑问了,并把下一个目标确定为寻找罹患同类疾病的人群,研究此种疾病的病程及转归,寻找可能的治疗手段。
故事三: 无独有偶,李斯里高登(Leslie Gordon)是位医生,她的儿子由于LMNA基因变异,Prelamin蛋白蓄积,造成细胞损害,导致早衰症,10岁的儿童如同80岁的老人,心肺功能快速衰退,面容也老态龙钟。至今,没有任何手段阻止此衰老过程,患者的寿命仅有不到20岁。李斯里为了给儿子寻找治疗方法,她投奔美国国立卫生研究院NIH,师从NIH主任,专注研究早衰症,并拿到了PhD学位。她成功地从社会融到数百万研究基金,组建团队,在实验室筛选可能的治疗早衰症的化合物。经过不懈努力,终于发现一个曾被摒弃的抗癌药,基础研究显示,其可能对早衰症有效。经FDA批准,她作为牵头人(PI),领导了全球多中心临床试验,并把自己的儿子纳入试验人群。初步结果显示,此化合物可以显著延缓人类衰老症病程,安全性较好,完美地实践了“老药新用”(drug repurposing)。
休斯被公认为“车库生物实验室运动”(do-it-yourself biology movement)的楷模。因为他第一次揭示其女儿罹患的是一种全新的人类疾病,“瑞赫夫综合征”可能会是这一疾病的名称。李斯里为了拯救儿子,付出了艰苦的努力,并展示了强大的社会活动能力,组织了世界第一个治疗早衰的临床研究,使改变早衰这一绝症的病程成为可能,她被同行及病友家属尊称为博士妈妈(Dr. Mom)。
这三个故事的主人公向我们展示了面对亲人罹患难症的态度和行动:科学、理性、学习、执著、自己动手、调动社会资源,他们在赢得赞扬及掌声的同时,为自己的家人、为同病相连的他人,创造了战胜难症的机会。再看看我们的周围,有不少人在四处求医后,选择了求神拜佛、巫医大师、偏方仙药,有人选择了抛弃,还有人选择了医闹,以打医、砸院来撒气、敲诈。即使在人死后,也宁可花巨资办丧买墓,而不愿捐赠,吝啬资助有益于同病相怜人群的科学研究。
请关注本期医学与社会:一位父亲的“战斗”——用除草剂帮助成千上万罕见病患者。
强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)一直被认为是以男性为主的疾病。然而,近期的数据显示性别差异并不显著。不幸的是,在众多中轴型脊柱关节炎(axial spondyloarthritis,axSpA)的研究中,女性患者入组人数少,分析也很少依据性别进行分层。为此,荷兰阿姆斯特丹风湿病和免疫学中心的T. Rusman等人对axSpA性别差异的数据进行汇总,研究发现女性axSpA患者发病率并不低,她们的发病处于被低估的状态。
多项分析性别差异的研究显示,女性axSpA患者由于免疫学、激素、基因的差异,有不同的疾病表现。例如,在AS的男性与女性患者之间,AHNK基因和组织非特异性碱性磷酸酶(tissuenon-specific alkaline phosphatase,TNAP)单倍体存在差异。此外,肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)、白介素(interleukins,IL)-6、IL-17和IL-18水平也存在性别差异。而且,与男性患者相比,女性患者的诊断时间较长。
多项研究显示,女性axSpA患者的关节外表现(extra-articular manifestations,EAM)更常见,例如肌腱端炎、银屑病和炎症性肠病,而男性患者急性前葡萄膜炎更常见。与女性AS患者相比,男性AS患者的Bath强直性脊柱炎放射性指数 (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index,BASRI)和修订的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分(modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Scores,mSASSS)的得分更高,这提示男性AS患者放射性损伤和放射性进展更严重。然而,女性患者的疾病活动度(BASDAI)和生活质量(AsQol)评分均显著升高,而且女性对于TNF抑制剂(TNFi)治疗的反应率显著降低,药物治疗的依从性显著下降。
尽管男性axSpA患者的影像学损伤较女性多,但女性患者由于诊断时间较长,疾病活动度较高,治疗效果较差,疾病负担较重。尽管在axSpA中,对性别和性别差异的认知越来越多,但这一综述也表明,女性患者对疾病的综合性知识一直缺乏。进一步研究axSpA的性别表现和性别差异,可以减少女性axSpA患者的漏诊和误诊,优化治疗方案,减轻女性axSpA患者的总体疾病负担。(编译:吴迪 北京协和医院风湿免疫科)
参考文献:Current Rheumatology Reports 2018;20:35
国际慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)预后协作组的一项最新荟萃分析表明,无论是正常人群还是估计肾小球滤过率(GFR)下降的人群,体质指数(BMI)、腰围或腰围/身高比值等肥胖指数升高,均为GFR下降和死亡的独立危险因素。
在过去的半个世纪中,人群肥胖比例明显增多,并且这伴随着高血压和糖尿病患病率的增加。肥胖还会通过对血压、胰岛素抵抗、炎症和血脂异常的不良影响,甚至直接通过改变全身和肾小球血流动力学,增加CKD的风险。 CKD是严重消耗公共卫生资源的疾病,这包括了对肾脏病相关疾病的治疗,也包括相关心血管疾病和高死亡风险的影响。因此,了解肥胖与肾脏疾病之间的关系,对促进公共卫生工作至关重要。
一些基于人群的研究发现,肥胖是CKD和终末期肾病的危险因素,尽管研究之间的风险评估差异很大。此外,对于CKD患者,肥胖与死亡风险之间的关系仍然不确定,CKD患者面临营养不良和肌肉萎缩的风险增加,这可能限制了使用BMI来进行风险评估。其他人体测量指标,如腰围或腰围/身高比值,可能是特定人群中更好的预后指标。
国际范围内,CKD预后协作组(CKD-PC)对来自全球63个前瞻性队列500多万人的数据进行了荟萃分析,以确定肥胖指数与GFR下降和死亡风险之间的关系,并探讨各群体之间关联的一致性。
该项研究最终纳入了39个普通人群队列(n=5459014),和18个CKD队列(n=91607)。研究数据介于1970年至2017年之间。
平均随访时间8年,一般人群中246607例(5.6%)GFR下降(其中18118例终末期肾病事件,0.4%)和782329例(14.7%)死亡。校正年龄、性别、种族和当前吸烟等因素后,和BMI为25的人群相比较,BMI为30、35和40人群的GFR下降风险,分别为1.18、1.69和2.02。所有的估计GFR亚组间结果是类似的。校正合并症因素之后,风险比分别为1.03、1.28和1.46。
高心血管风险和慢性肾病队列中,BMI高和GFR下降之间的关系弱于一般人群。在所有队列类型中,腰围和腰围/身高比值的升高与GFR下降的风险相关,与BMI相似。(作者:赵永刚)
参考文献:British Medical Journal 2019;364:k5301
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种系统性自身免疫性疾病,患者的心血管疾病患病率与死亡率升高,是一项独立的心血管高危因素。
心血管疾病(Cardiovascular diseases,CVDs)的病因是加速动脉粥硬化,而后者又是疾病早期血管内皮功能障碍的结果。血管内皮功能障碍是血管内皮细胞可逆性的功能改变,导致血管内皮功能向血管扩张减弱、促炎状态、增生和促血栓状态的转变。
在RA患者中,血管内皮功能障碍可以发生在大血管中,也可以出现在微血管系统中的小血管,微血管向组织输送氧气和养分、控制炎症、修复并与周围组织进行液体交换。越来越多得证据显示,微血管内皮功能障碍促成了CVD的发生,它的出现早于引流动脉的动脉粥样硬化及其相关危险因素的出现,因而有预测作用。
因此,众多研究分析了RA患者的微血管内皮功能障碍,包括其与疾病活动度、病程和炎症的关系、治疗对于内皮功能的影响、以及可能的微血管内皮功能障碍的循环生物标志物。这些发现有助于RA患者心血管危险因素的管理。
微血管内皮功能障碍与疾病活动性、病程、C反应蛋白水平或红细胞沉降率无关。抗风湿药物和其他治疗可用于治疗微血管内皮功能障碍,但这些药物的治疗效果不同。RA缓解不能保证微血管内皮功能的正常化。微血管内皮功能障碍对心血管事件的预测价值需要在未来的研究中得到证实。(编译:吴迪 北京协和医院风湿免疫科)
参考文献:Nature Reviews Rheumatology 2018;14:404-420
从2008年到2010年,全球实施了400多万次辅助生殖技术治疗,其中约一半涉及胞浆内精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)疗法,得以让1.14万婴儿出生。ICSI最初是用来治疗男性不育症的,通常用于治疗精子数量少或精子异常的男性。ICSI正在成为不孕不育的首选治疗方法,与体外授精不同的是,ICSI并不能阻止异常的精子与卵子结合,在ICSI前对精子进行质量筛选是解决这一问题的有效途径。
透明质酸是一种具有生物活性的分子,也是围绕在卵子附近卵丘细胞的主要成份。透明质酸选择的精子降低了DNA损伤和染色体异常。使用透明质酸筛选后的精子进行ICSI(即所谓的生理ICSI——physiological ICSI,PICSI),被报道能够降低流产率。然而,PICSI对活产率的影响尚未确定。英国利兹大学的科研人员对此进行了研究(HABSelect试验),结果于近期发表于《柳叶刀》杂志。
HABSelect是一项在16家辅助生殖单位进行的多中心平行随机对照试验,目标人群为正在接受ICSI的夫妇。研究中心的胚胎学家将受试夫妇按1:1的比例随机分配到PICSI或标准ICSI治疗方案组。每个研究中心的孕妇都根据当地的治疗方案使用长效激动剂、短效激动剂或拮抗剂进行卵巢刺激,同样,取卵、实验室培养和ICSI遵循当地批准的操作流程。男性根据指示提供精子。
在2014年~2016年间,2772对夫妇被随机分配接受PICSI (n=1387)或ICSI (n=1385),6对不符合标准的夫妇在随机后被剔除,14对夫妇在研究过程中失访。其中2752例(PICSI组1381例,ICSI组1371例)纳入初步分析,在试验组PICSI(27.4%)和对照组ICSI(25.2%)之间,活产率没有显著差异。
临床妊娠和早产的比例在两组间无显著差异,但是对比后发现,PICSI组临床妊娠后流产的夫妇比例明显低于ICSI组。
研究过程中共出现56例严重不良事件。PICSI组中的1386例受试者中出现31例(2%), ICSI组中的1380例受试者中出现25例(2%)。另外,PICSI组报告了1例尿道下裂,ICSI组报告有1例软骨发育不全,这两例均与试验无关。
在这项多中心临床试验中,与标准ICSI相比,PICSI并没有增加活产率,而且在临床妊娠和早产分析中两组也没有显著差异,然而,与标准ICSI比较,PICSI组流产率明显降低。此项研究第一次为采用透明质酸作精子筛选的过程提供了一项可靠的关于活产率的分析。
以透明质酸进行精子筛选作为ICSI的辅助生殖技术一直存在争议,通过这项研究,我们可以充满信心地回答,尽管流产率有所下降,但在提高足月活产率方面,PICSI并不优于标准ICSI。因此,目前尚不推荐广泛地应用PICSI。(作者:赵伶俐)
参考文献:Lancet 2019;393:416-422