对于就医体验,中国百姓最普遍的抱怨莫过于“看病难、看病贵”。问起导致看病难及看病贵的原因,人人都可以列举出数条,诸如大医院太少、名医稀缺、药价太高、检查费太贵。这些理由连权威都相信了,于是乎,挂号网络化、付费智能化、医院门诊延时、医生周末加班,降低药品价格、制定临床路径、按病种收费,但这些措施多收效甚微,究其原因,是痛点及难点的病因没找对,策略皆不对因。
看病难及看病贵在我们国家是个悖论。因没有真正的分级医疗体系,病人可以随意选择医院就医,挂著名专家的号就诊。这种先到先看的医疗模式的实质,是看病太容易,而这一“就诊易”,导致了不需要看名医的病人占据并浪费了宝贵的医疗资源,造成全社会感觉上的“看病难”;而长途跋涉,奔赴大医院就诊,将非医疗费用(机会成本)计入看病开销,放大了就医成本,加剧了“看病贵”的感觉。因此,“看病易”及无序的就医是“看病难”和“看病贵”的主要原因之一。
药不是普通商品或食品,它是依据法规,经过严密的临床前、临床研究,在符合药品生产管理规范(GMP)的设施及体系内生产完成,在医生指导下方可使用的、用来治病救人的特殊商品,关系生命与健康,不能仅按斤两成本计算其价值。更何况,如今市面上已找不到几分钱一个的普通商品,但一元钱以下的药片却比比皆是,以至于无人敢用。尽管如此,抱怨药品贵的声音仍然不绝于耳,继续挤压药品价格的行政手段日新月异。同理,如今的检查设备已经不是几十年前的老古董,而是智能先进的精准检测体系,成本不可同日而语,过分挤压检查费用,意味着放弃早期疾病的发现和病情判断。因此,简单粗暴地降药价、降检查费用,必然以牺牲病人利益为代价。这样违反经济规律和医疗健康本质的举措,是很难成功的。因此,不难看到真实世界中,面对浑身是痛点的医疗体系,轮番对症施策,试图头痛医头,实为头痛医脚。
其实,在“看病难”及“看病贵”的痛点下,还深藏着危害更大的顽疾。现行的医疗模式缺少有效的疾病随访体系,病人离开医院后,其治疗效果不得而知,病情一旦加重、甚至出现严重的不良事件,风险信号也无法被医生得知,更无从干预。研究显示,尽管有效安全的新药不断应用于临床,但诸如类风湿关节炎、高血压、糖尿病等慢性疾病的治疗达标率却低于30%,药物不良事件发现及处理不及时造成住院及抢救的现象时有发生,等同于无效或过度治疗,也造成医疗费用的攀升。这是一个很难识别、不愿承认、无力改变的事实,是比“看病难”及“看病贵”危害更大的医疗痛点。
爱因斯坦曾经说过:人们容易陷入一个严重误区,总是想在发生问题的层面上去寻找解决问题的方法,这是无济于事的。换句话说,要想解决问题,必须跳出“盒子”,超越导致问题的层面,换种思维方法,避免死循环。
2018年12月22日,第九届《康复•生命新知》医学高端论坛在上海召开,论坛的主题是“人工智能赋能医疗健康-痛点与对策的思辨与思变”。
中国在经济领域的改革开放,多有国外模式可学习及模仿,但是,在医疗卫生领域,全世界没有任何一个国家的医疗模式是完善的,无法照搬。早期医疗改革,我们学习美国的医疗模式,弊端四伏,积重难返。医疗体系十大利益相关方:医生、病人、医院、药监系统、政府医疗管理部门、医学会、生产企业、媒体、医保,以及商业保险公司,关系扭曲,相互推诿、互怨共输。
如何从共输解脱,走向共赢?如何理顺医疗卫生领域的十大关系?如何转换思维方法实施医疗模式改革的突破?如何解析医疗痛点的真谛?如何在数据科学的辅助下建立中国的模式?如何建立医患伙伴关系,让病人和医生的价值最大化?
请关注第九届《康复•生命新知》医学高端论坛特别报道。
对于就医体验,中国百姓最普遍的抱怨莫过于“看病难、看病贵”。问起导致看病难及看病贵的原因,人人都可以列举出数条,诸如大医院太少、名医稀缺、药价太高、检查费太贵。这些理由连权威都相信了,于是乎,挂号网络化、付费智能化、医院门诊延时、医生周末加班,降低药品价格、制定临床路径、按病种收费,但这些措施多收效甚微,究其原因,是痛点及难点的病因没找对,策略皆不对因。
看病难及看病贵在我们国家是个悖论。因没有真正的分级医疗体系,病人可以随意选择医院就医,挂著名专家的号就诊。这种先到先看的医疗模式的实质,是看病太容易,而这一“就诊易”,导致了不需要看名医的病人占据并浪费了宝贵的医疗资源,造成全社会感觉上的“看病难”;而长途跋涉,奔赴大医院就诊,将非医疗费用(机会成本)计入看病开销,放大了就医成本,加剧了“看病贵”的感觉。因此,“看病易”及无序的就医是“看病难”和“看病贵”的主要原因之一。
药不是普通商品或食品,它是依据法规,经过严密的临床前、临床研究,在符合药品生产管理规范(GMP)的设施及体系内生产完成,在医生指导下方可使用的、用来治病救人的特殊商品,关系生命与健康,不能仅按斤两成本计算其价值。更何况,如今市面上已找不到几分钱一个的普通商品,但一元钱以下的药片却比比皆是,以至于无人敢用。尽管如此,抱怨药品贵的声音仍然不绝于耳,继续挤压药品价格的行政手段日新月异。同理,如今的检查设备已经不是几十年前的老古董,而是智能先进的精准检测体系,成本不可同日而语,过分挤压检查费用,意味着放弃早期疾病的发现和病情判断。因此,简单粗暴地降药价、降检查费用,必然以牺牲病人利益为代价。这样违反经济规律和医疗健康本质的举措,是很难成功的。因此,不难看到真实世界中,面对浑身是痛点的医疗体系,轮番对症施策,试图头痛医头,实为头痛医脚。
其实,在“看病难”及“看病贵”的痛点下,还深藏着危害更大的顽疾。现行的医疗模式缺少有效的疾病随访体系,病人离开医院后,其治疗效果不得而知,病情一旦加重、甚至出现严重的不良事件,风险信号也无法被医生得知,更无从干预。研究显示,尽管有效安全的新药不断应用于临床,但诸如类风湿关节炎、高血压、糖尿病等慢性疾病的治疗达标率却低于30%,药物不良事件发现及处理不及时造成住院及抢救的现象时有发生,等同于无效或过度治疗,也造成医疗费用的攀升。这是一个很难识别、不愿承认、无力改变的事实,是比“看病难”及“看病贵”危害更大的医疗痛点。
爱因斯坦曾经说过:人们容易陷入一个严重误区,总是想在发生问题的层面上去寻找解决问题的方法,这是无济于事的。换句话说,要想解决问题,必须跳出“盒子”,超越导致问题的层面,换种思维方法,避免死循环。
2018年12月22日,第九届《康复•生命新知》医学高端论坛在上海召开,论坛的主题是“人工智能赋能医疗健康-痛点与对策的思辨与思变”。
中国在经济领域的改革开放,多有国外模式可学习及模仿,但是,在医疗卫生领域,全世界没有任何一个国家的医疗模式是完善的,无法照搬。早期医疗改革,我们学习美国的医疗模式,弊端四伏,积重难返。医疗体系十大利益相关方:医生、病人、医院、药监系统、政府医疗管理部门、医学会、生产企业、媒体、医保,以及商业保险公司,关系扭曲,相互推诿、互怨共输。
如何从共输解脱,走向共赢?如何理顺医疗卫生领域的十大关系?如何转换思维方法实施医疗模式改革的突破?如何解析医疗痛点的真谛?如何在数据科学的辅助下建立中国的模式?如何建立医患伙伴关系,让病人和医生的价值最大化?
请关注第九届《康复•生命新知》医学高端论坛特别报道。
英国伦敦大学国王学院风湿病学系的Andrew I Rutherford等人对英国风湿病学会类风湿关节炎生物制品注册(British Society for Rheumatology Biologics Register for Rheumatoid Arthritis, BSRBR-RA)数据进行了研究,比较了治疗类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)的生物制剂引发严重感染的发生率。
这是一项前瞻性、观察性的队列研究,共纳入接受生物制剂治疗的RA患者19282人。主要终点是严重感染(定义为需要住院治疗、需要静脉抗生素治疗或导致死亡的感染事件)。采用Cox比例风险分析并对潜在的混杂因素进行矫正,计算并比较各种生物制剂的感染事件发生率。次要终点为各器官系统的感染率以及感染后30天死亡率。
研究人员对19282名RA患者累计随访46771人年。在整个队列中,严重感染的发生率为5.51例/100患者年(95% CI:5.29~5.71)。
结果表明:与依那西普相比,托珠单抗的严重感染风险更高(HR=1.22,95% CI:1.02~1.47),而赛妥珠单抗的严重感染风险则较低(HR=0.75,95% CI:0.58~0.97)。严重感染后30天死亡率为10.4%(95% CI:9.2%~11.6%)。
在初次分析中,赛妥珠单抗严重感染发生风险比依那西普低,但在多项敏感性分析中这一差异不具有显著性,混杂因素可能导致了这一差异。通过本研究,并不能获得赛妥珠单抗比其他生物制剂的严重感染发生率低这一结论,但风险确实不像以前研究那样显著升高。(编译:吴迪 北京协和医院风湿免疫科)
参考文献:Arthritis & Rheumatology 2018;70:1847-1852
英国诺丁汉大学医学院的Abhishek等人对类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)全因死亡率和特定病因死亡率的时间趋势展开研究。结果发现,RA患者的死亡率随着时间的推移而下降,2005年~2009年间的新发RA患者死亡率显著下降,但类风湿关节炎仍与死亡率过高有关;近年来,RA患者死于心血管疾病的风险已得到降低。
研究人员采用英国临床实践研究数据库中的数据,找出新发RA病例,每个RA病例有4个年龄、性别、社区医院均匹配的对照人群,随诊达5年。计算死亡率及95%置信区间(CI)。计算Cox比例风险比(HRs)以评估相关性,并根据协变量进行调整。
共纳入21622例RA患者和86488例对照者。RA组和对照组死亡率分别为26.90/1000人年和18.92 /1000人年。1990年~2004年,RA患者的死亡率并无显著改变,但从2005年~2009年,每年下降7.7%。1990年~2009年间,对照组死亡率稳步改善,平均每年下降2.2%。在整个队列中,与对照组相比,RA组死亡率增加了32%(HR=1.32),但2006年后,RA组死亡率增加仅为15%(HR=1.15)。同样,近年来RA患者因心血管疾病而死亡的人数也有所下降。
研究显示,2006年后RA患者死亡率显著下降,心血管疾病病死率有下降趋势。这可能与RA治疗管理的改善有关。然而,尽管近年来RA新发病例死亡率呈下降趋势,但RA人群的死亡率仍然高于对照人群。(编译:吴迪 北京协和医院 风湿免疫科)
参考文献:Rheumatology 2018;57:977-981
法国巴黎索邦大学的Alexandre Le Joncour等人研究发现:血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans,TAO)患者诊断多年后截肢风险大增,同时对TAO患者发生血管事件和截肢的危险因素进行了研究。
这是一项回顾性多中心研究,共纳入224名TAO患者,诊断时患者的平均年龄是38.5岁, 51人(23.8%)为女性, 81.7%的患者为白人。
平均随访5.7年后,58.9%的患者出现血管事件,21.4%的患者截肢,1.4%的患者死亡。5年、10年和15年无血管事件和无截肢生存率分别为41% 和85%、23% 和74%、19% 和 66%。非白人种族(HR =2.35,P=0.005)和诊断时存在肢体感染(HR=3.29,P=0.045)是无血管事件生存的独立风险因素。与截肢相关的风险因素是肢体感染(HR=12.1,P<0.001)。戒烟患者截肢风险比吸烟者低(P=0.001)。
该研究是迄今为止西方国家对TAO长期预后进行评估的最大型研究。这项法国多中心研究提供了与血管事件和截肢相关预后因素的重要数据。
该研究得出的结论包括:非白人患者发生血管事件的风险是白人患者的2倍;患病后10年和15年截肢率分别为26%和34%;诊断时肢体感染与血管事件的发生及截肢独立相关;戒烟与截肢的低发生率密切相关。(编译:姚中强 北医三院风湿免疫科)
参考文献:Journal of the American Heart Association 2018; 7:e010677
生育被普遍认为是一种能预防女性乳腺癌发生的保护因素,然而,2019年1月,《内科学年鉴》上刊出了一项由美国北卡罗来纳大学教堂山分校•全球公共卫生学院的研究人员及其他多国科学家共同完成的研究,发现在分娩后长达二十多年的时间里,女性的乳腺癌风险都比没生育过的女性要高,尤其是在分娩后第五年,这种风险将达到顶峰。
这项研究分析了89万55岁以下女性的数据,她们一开始入组时均未罹患乳腺癌,在随访960万人年后,1.9万人被诊断为乳腺癌。
研究表明,女性生育后最初几年,乳腺癌风险逐年增加,直到第5年左右,乳腺癌风险达到最高——相比未生育过的女性增加80%;而此后若干年乳腺癌风险虽有回落,但仍高于未经产女性,这种高乳腺癌风险要持续24年左右。此后,生育开始逐渐显示出保护作用,直到分娩后34年,保护作用达到最强——经产女性的乳腺癌风险比未经产女性降低23%。
但对于有乳腺癌家族史的女性来说,分娩后的乳腺癌风险增加得更多、持续得更久:有家族史的女性生育后第5年,乳腺癌风险是未生育女性的3.5倍!而且,在整个34.5年的随访期间,这个人群的乳腺癌风险一直高于未生育女性。
初次分娩的年龄也对乳腺癌风险有影响:25岁前生育的女性,仅在产后1年表现出乳腺癌风险的略微增高(6%),此后风险迅速降低;25岁~34岁间生育的女性,产后第5年乳腺癌风险最高,比未生育女性高出25%;35岁~39岁生育的女性,产后第7年乳腺癌风险最高,增加40%。
此外,该研究还发现:只生育1次的女性,分娩后乳腺癌风险最多增加22%,高乳腺癌风险一直持续19年;生育2次的女性,乳腺癌风险最多增加36%,持续15年;生育3次及以上的女性,风险是未生育女性的2.1倍,持续25年。(图4)在3组中,生育2次的女性虽然在产后第5年的时候乳腺癌风险峰值比单次生育的女性高,但生育转变为保护性因素也是最早的,保护作用也是三组中最强的。总体而言,无论生1胎还是生2胎,乳腺癌风险都比3胎及3胎以上要低。
另外需要说明的一点是,研究发现只有雌激素受体(estrogen receptor,ER)阳性乳腺癌在分娩后表现出先扬后抑的特点:分娩后25年间,风险高于未生育女性,此后,风险低于未生育女性。而ER阴性乳腺癌不受这种影响,经产女性的风险一直高于未经产女性——分娩后2年,风险大幅增加77%,分娩后34.5年,风险仍高于未经产女性,只是幅度略小,增加38%。
为什么生育后乳腺癌风险会增加呢?对此,有几种生物学解释。首先,孕期乳腺细胞增殖,这会促使潜伏着的肿瘤起始细胞加速发展。其次,产后乳腺微环境转变,先是泌乳,后又退化,这也便于癌细胞迁移/转移。
(作者:白蕊)
参考文献:Annals of Internal Medicine 2019;170:22-30