医学是一门古老的学科,但作为一门科学,它远比天文学、物理学等科学年轻,其科学研究的轨迹不超过150 年。我们对人体奥秘及疾病规律的认识还很肤浅,远远没有深入到事物的本质。安慰剂可以改变病情的效应(安慰剂效应),就是诸多未解之谜中一个有趣的现象。
安慰剂(placebo),拉丁语的意思是“我舒服”(I shall please),是指一类无有效药物成分并且不产生药理作用的空白药。安慰剂效应可能是人体自身愈合能力的体现。人不是机器,当零部件磨损及损坏后,机器无法自我修复,而人体则不断地启动修复机制,愈合损伤的组织。修复愈合过程,需启动预设程序,调动全身的“维修部队”,而指挥及协调者则是机体的大脑。当被告知一个外源“特效药”加入机体修复时,大脑内啡肽分泌增加,下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活,阻断炎症,减轻焦虑,缓解疼痛,恢复内平衡。而这一“特效药”就是安慰剂,在医生与病人的互动下,空白药产生了神奇的效应。
研究显示,在婴儿阶段,其幼稚的神经系统即已启动,所以婴儿期盼着安抚,渴望着偎依,寻找着哺育,而寻找慰籍的习惯一直延续到成年。当出现疾病时,医生及亲人的同情、抚摸(touch) 是最好的安慰剂,可起到“粘合”作用。耐心、专注及同情地的倾听(empathic listening),配合前倾的身姿以及关切的面部表情,可以加强安慰剂的效果。病人的倾诉是协调心理及身体的过程,不要轻易打断他们的诉说。在美国,医生给予病人的时间平均为11 分钟。在我国,门诊医生接触病人的时间平均为5 分钟,而最理想的医患互动时间应为30 分钟。
链霉素与安慰剂比较的治疗肺结核的随机对照试验是药物评价的标准研究,与安慰剂比较达到统计学的显著差异,是判断试验药物有效的最低要求。在多个涉及疼痛、抑郁、肠易激综合征的临床试验中,安慰剂的有效率达到25% ~ 50%,甚至在心衰及肿瘤的研究中,安慰剂也能产生显著的疗效。有研究显示,当病人被告知服用的是特效新药时,安慰剂(糖丸)可以调节TPH2 基因,降低杏仁核(amygdala)活动度,从而减少“社会焦虑症”(social anxiety disorder)病人的焦虑程度。
当然,安慰剂也可并发不良反应,安慰剂亦可导致负安慰作用成为“负安慰剂”(nocebo),加重病情。此刻,医生的自信及关怀是决定安慰剂效果走向的关键。肢体的语言往往可以反映出一个人的真诚及自信。只顾低头写病历,照本宣科朗读知情同意和药物不良反应,是将安慰剂转变成负安慰剂的诱因。
我们对医学的认识还很肤浅,很多现象值得关注及研究。我们必须重视安慰剂的神奇功效,仅将药物给病人是不够的,还应赋予关切,展示自信,以增加常规治疗手段的疗效,这就是安慰剂的秘密。医患和谐,医患互信,是安慰剂展示其功效的基本保证。
纵观4000 年,大量无确切疗效的“祖传秘方”利用安慰剂的秘密,以高价出售,赚取巨额利润,这是不足为怪的。研究显示,安慰剂的标价越高,疗效越好,只是现在还无法预测哪些人群对安慰剂敏感。或许,江湖医生为了赚钱而用更长的时间为病人解释,病友和亲属间的口碑等夸大了安慰剂效果。当然也有向安慰剂中掺激素等药物的犯罪行为。当我们抱怨病人盲从于偏方的同时,应思考安慰剂效果的存在,并行动起来。我们的关怀,会让我们的处方更有效。
本期《康复• 生命新知》“有争议的话题”栏目将对“神奇的安慰剂”展开研讨,敬请关注,并欢迎来信互动。
(作者:肖飞)
《康复•生命新知》2月号刊第13页,关于糖尿病治疗药物的文章“2型糖尿病不再推荐使用罗格列酮”中写道:美国糖尿病协会(American Diabetes Associ-ation,ADA) 和欧洲糖尿病研究协会(European Association for the Study of Diabetes,EASD)于2008年10 月22 日一致将匹格列酮调整为三线用药,并宣称在糖尿病治疗的任何阶段都不推荐使用罗格列酮。
请问匹格列酮和罗格列酮是不是一个概念,药效是否相同?不推荐使用在临床上有何指导意义?(山东省淄博市读者:萧德长)
尊敬的读者:
罗格列酮和匹格列酮同属于噻唑烷二酮(Thiazolidinediones,TZDs)类药物,又称格列酮(Glitazone)类药物。该类药物可通过增加组织对胰岛素的敏感性,提高细胞对葡萄糖的利用而发挥降低血糖的疗效。
20世纪80年代初,一些学者在筛选降脂药物时,发现一类具有噻唑烷-2,4-二酮基本结构的物质,能显著提高胰岛素抵抗动物外周组织对胰岛素的敏感性,表现为给予TZDs后,这些动物外周组织清除葡萄糖及脂的能力增加,脂肪和肌肉组织摄取葡萄糖的能力也增加,肝糖异生减少,机体对胰岛素的需求下降,同时加强了胰岛β细胞的储备能力。TZDs的作用机制是通过结合和活化过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体γ(PPARγ)而起作用。 PPARγ受体主要存在于脂肪细胞中,是代谢过程的关键调节因子。它所调节的基因多与脂质和糖代谢有关。PPARγ受体被TZDs激活后通过诱导脂肪生成酶和与糖代谢调节相关蛋白的表达来促进脂肪细胞和其他细胞的分化,并提高细胞对胰岛素作用的敏感性。
目前临床上使用的格列酮类药物有三种
曲格列酮(troglitazone)、罗格列酮(roseglitazone)和匹格列酮(pioglitazone),其中最早使用的曲格列酮因其肝脏毒性已经被大多数国家禁用。 英国葛兰素史克公司生产的罗格列酮(商品名:文迪雅)是第一个在我国被批准用于临床的格列酮类药物。 1999 年在美国上市,2001年初在我国上市。匹格列酮是最新的噻唑烷二酮类药物,1999年8月在美国上市,2001年12月在我国上市。虽然同属于噻唑烷二酮类药物,但两种药物的药代动力学特点不同。罗格列酮的药代动力学特点是吸收迅速,30 分钟内血中即可检测到药物,1 小时血药浓度达峰值,半衰期3~4小时,与 PPARγ结合的亲和性是匹格列酮的30倍,主要通过细胞色素P450的CYP2C8酶系统代谢,代谢产物由肾脏排出。匹格列酮的药代动力学特点是吸收迅速,30分钟内血中可检得该药,115小时达到药品峰值,半衰期3~7小时。药品入血后主要通过细胞色素 P450CYP2C8 和CYP3A4 酶系统代谢,代谢产物由肝脏排出。
两种药物在上市初具有相似的适应证
可作为糖耐量受损(impaired glucose tolerance,IGT)、 空腹血糖受损(impaired fasting glucose,IFG)的一线用药,也可单独用于糖尿病或与磺脲类、双胍类、胰岛素联用治疗糖尿病。国外有学者比较了罗格列酮和匹格列酮对2型糖尿病脂肪因子、餐后胰岛素、血糖、血脂的影响,发现两种药物可同样改善血糖、胰岛素敏感性、胰岛素分泌和脂肪细胞因子,而匹格列酮对血脂的影响要较罗格列酮明显。
以往的安全性研究显示格列酮类药物(除外曲格列酮)相对比较安全,主要的副作用包括水肿、体重增加和低血糖症。然而,2007年5月发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇对随机临床对照研究的荟萃分析表明,罗格列酮使心肌梗死发生风险增加43%,心血管死亡风险增加64%。这一结果使得罗格列酮的药物安全性备受关注。因此,2007年8月,美国食品药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)即要求对罗格列酮和匹格列酮标示黑框药物警告。2007年10月,欧洲药品管理局也发布了相关警告。2008年1月,ADA和EASD再次重申他们于2006年发布的共识声明,即建议TZDs仅作为2型糖尿病患者二甲双胍以及生活方式干预之后的二线用药。
在糖尿病治疗的任何阶段,都不推荐使用罗格列酮
此外,另外两个大型临床研究ADOPT研究(A Diabetes Outcome Progression Trial,ADOPT)和DREAM试验(Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication,DREAM)却并未发现罗格列酮组(罗格列酮加安慰剂、罗格列酮加雷米普利组)与安慰剂组(雷米普利加安慰剂、安慰剂加安慰剂组)在心血管事件次要复合终点(心肌梗死、卒中、心血管死亡、确诊的心衰、新发心绞痛和血管再通术)方面有显著差异。而2008年ACCORD试验(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes,ACCORD)的终止,引发了对TZDs药物更多的关注。该试验因强化治疗组(91%使用罗格列酮)过高的特别是心血管源性的死亡率而终止。作为对该数据最为激烈的反应,ADA/EASD于2008年10月22日,一致将匹格列酮调整为三线用药,并宣称在糖尿病治疗的任何阶段,都不推荐使用罗格列酮。
最有力的证据将来自RECORD试验(Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of glycemia in Diabetes,RECORD),这是一项为期6年的开放的心血管转归试验(前瞻性地界定心血管终点),评估罗格列酮对糖尿病心脏转归和血糖调节的影响。始于2000年,纳入4458例患者,其最后研究结论要到今年才能揭晓。相信到那时对格列酮类药物的安全性会有一个正确的结论,所以对ADA和EASD来说,在RECORD结果出来之前,取消对罗格列酮的推荐并将匹格列酮调整为三线用药是明智的。
(作者:高虹)医学是一门古老的学科,但作为一门科学,它远比天文学、物理学等科学年轻,其科学研究的轨迹不超过150 年。我们对人体奥秘及疾病规律的认识还很肤浅,远远没有深入到事物的本质。安慰剂可以改变病情的效应(安慰剂效应),就是诸多未解之谜中一个有趣的现象。
安慰剂(placebo),拉丁语的意思是“我舒服”(I shall please),是指一类无有效药物成分并且不产生药理作用的空白药。安慰剂效应可能是人体自身愈合能力的体现。人不是机器,当零部件磨损及损坏后,机器无法自我修复,而人体则不断地启动修复机制,愈合损伤的组织。修复愈合过程,需启动预设程序,调动全身的“维修部队”,而指挥及协调者则是机体的大脑。当被告知一个外源“特效药”加入机体修复时,大脑内啡肽分泌增加,下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活,阻断炎症,减轻焦虑,缓解疼痛,恢复内平衡。而这一“特效药”就是安慰剂,在医生与病人的互动下,空白药产生了神奇的效应。
研究显示,在婴儿阶段,其幼稚的神经系统即已启动,所以婴儿期盼着安抚,渴望着偎依,寻找着哺育,而寻找慰籍的习惯一直延续到成年。当出现疾病时,医生及亲人的同情、抚摸(touch) 是最好的安慰剂,可起到“粘合”作用。耐心、专注及同情地的倾听(empathic listening),配合前倾的身姿以及关切的面部表情,可以加强安慰剂的效果。病人的倾诉是协调心理及身体的过程,不要轻易打断他们的诉说。在美国,医生给予病人的时间平均为11 分钟。在我国,门诊医生接触病人的时间平均为5 分钟,而最理想的医患互动时间应为30 分钟。
链霉素与安慰剂比较的治疗肺结核的随机对照试验是药物评价的标准研究,与安慰剂比较达到统计学的显著差异,是判断试验药物有效的最低要求。在多个涉及疼痛、抑郁、肠易激综合征的临床试验中,安慰剂的有效率达到25% ~ 50%,甚至在心衰及肿瘤的研究中,安慰剂也能产生显著的疗效。有研究显示,当病人被告知服用的是特效新药时,安慰剂(糖丸)可以调节TPH2 基因,降低杏仁核(amygdala)活动度,从而减少“社会焦虑症”(social anxiety disorder)病人的焦虑程度。
当然,安慰剂也可并发不良反应,安慰剂亦可导致负安慰作用成为“负安慰剂”(nocebo),加重病情。此刻,医生的自信及关怀是决定安慰剂效果走向的关键。肢体的语言往往可以反映出一个人的真诚及自信。只顾低头写病历,照本宣科朗读知情同意和药物不良反应,是将安慰剂转变成负安慰剂的诱因。
我们对医学的认识还很肤浅,很多现象值得关注及研究。我们必须重视安慰剂的神奇功效,仅将药物给病人是不够的,还应赋予关切,展示自信,以增加常规治疗手段的疗效,这就是安慰剂的秘密。医患和谐,医患互信,是安慰剂展示其功效的基本保证。
纵观4000 年,大量无确切疗效的“祖传秘方”利用安慰剂的秘密,以高价出售,赚取巨额利润,这是不足为怪的。研究显示,安慰剂的标价越高,疗效越好,只是现在还无法预测哪些人群对安慰剂敏感。或许,江湖医生为了赚钱而用更长的时间为病人解释,病友和亲属间的口碑等夸大了安慰剂效果。当然也有向安慰剂中掺激素等药物的犯罪行为。当我们抱怨病人盲从于偏方的同时,应思考安慰剂效果的存在,并行动起来。我们的关怀,会让我们的处方更有效。
本期《康复• 生命新知》“有争议的话题”栏目将对“神奇的安慰剂”展开研讨,敬请关注,并欢迎来信互动。
(作者:肖飞)
张涤生是我国整复外科和显微外科的开拓者和奠基人之一。1958年,参加大面积烧伤病员邱财康的抢救工作,创造了世界上医治大面积烧伤的奇迹。60年代中期,发明“烘绑疗法”,用于肢体慢性淋巴水肿的治疗,开创了中国淋巴学科之先河。70年代,将显微外科应用于整形手术,成功完成中国首例小肠移植修复食管缺损术。1976年,成功矫治了我国第一例眶距增宽症,使我国的颅面外科跻身于国际前列。80年代,首创前臂皮瓣一期再造阴茎、跖趾关节移植重建颞颌关节等手术,其中,一期再造阴茎术被国际医学界誉为“张氏阴茎再造术”、“中国卷筒技术”。90年代,主持完成中国整形医学史上第一例胸骨缺损移植修复手术。
从事整复外科60余年,张涤生共发表学术论文200余篇,主编《整复外科学》《修复重建外科学》《实用美容外科学》《颅面外科学》《淋巴医学》《整形外科手术图解》等8部著作。各项成果先后获国家级、部级及上海市科技成果一、二、三等奖共26项,发明奖1项。1999年国庆前夕,获上海市医学荣誉奖。2000年获何梁何利科技进步奖。2008年获光华工程科技奖。2009年被评为上海市“城市魂、群英谱”——纪念上海解放60周年60位人物之一。
组建无锡抗日救护队进步学生积极抗日救亡
1935年夏,张涤生以优异的成绩考入南京国立中央大学(今南京大学与东南大学的前身)医学院。那时的中央大学院系齐全,人才济济,校长为著名学者罗家伦,艺术系主任为徐悲鸿,医学院院长为来自北京协和医院的戚受南。
受进步思潮的影响,张涤生入校不久便加入学校的进步组织“南京学联”,积极参与抗日救亡活动。1935年冬,“一二•九”运动爆发。张涤生等进步学生在“南京学联”的组织下,也走上南京街头进行示威游行,抗议国内政府的不抵抗主义和投降政策。
后援团成立后不久,“八•一三”淞沪会战爆发。大批伤员被运送到苏州、无锡等后方。为了支援后方医院的医疗救护工作,救护队在无锡惠山地区十余个祠堂内铺设病床,收治淞沪战线转移下来的伤病员。救护队队员每天为伤员换药、清理伤口,救护工作受到了后方医院领导的高度肯定和抗战将士的欢迎。
11月初,淞沪战线被日军攻破,战事扩至苏州昆山一带,离无锡已不远。后方医院准备后撤,救护队也不得不宣布解散。解散前,救护队队员在惠山祠堂内拍了一张集体照,以作留念。这张泛黄的照片,张涤生珍藏至今。
同年,张涤生辗转回到后撤成都的国立中央大学医学院,直到1941年大学毕业,前后共学习6年。
图云关战火,年轻医师热忱报国
1941年夏,张涤生大学毕业。学校在系里公布了毕业分配方案:一是留校任教;二是通过抓阄决定分配去向。张涤生婉言谢绝了系主任留校的请求,加入了抓阄的行列。最后,张涤生抽到了一个足以改变其一生的“上上签”:加入贵阳市图云关中国红十字会救护总队,从事抗战伤员抢救医疗工作。
图云关中国红十字会救护总队是由中国红十字总会根据战时医疗、战伤救护和医防的需要,筹建的一个民间性的医疗救护组织。其主要工作任务是:对外与国际红十字会和海外援华团体取得联系与支持,完成抗战中的医疗救护工作;对内向中国红十字总会汇报工作,指导全国各战区医疗队的医疗救护工作及解决各医疗大队提出的重要问题。当时美国援华的医药物资都先运到贵阳,再分配、派送至各前方抗日战区。
救护总队各科主
报到后,张涤生被分配至图云关总队部下属第18分队的后方医院工作,师
虽然图云关地处贵阳城南郊,工作、生活条件异常艰苦,张涤生始终一心扑在工作和学习上,边学边实践。不管是普外科、泌尿外科,还是骨科、胸外科,甚至是眼耳鼻喉科和皮肤科,张涤生都去轮转学习。这段轮转学习经历为今后张涤生从事整形外科,特别是颅面外科打下了坚实的外科基础。除了临床实践,张涤生还常去图书馆阅读书籍文献,充实自己的理论知识。在图云关的三年多时间,张涤生将大部分业余时间都花在了读书学习上,甚至把一本厚厚的儿科学都啃了下来。
留学美国,师从国际知名整形外科学
1946年春,为了表彰抗战期间表现优秀的战地医生,国民政府决定选派部分参战医师赴美深造。张涤生有幸成为进修团成员之一,被推荐至费城宾夕法尼亚大学医学院,学习整形外科,师从国际知名整形外科学家艾伟教授(Robert H Ivy)。留美期间,张涤生还获得了美国医药助华会的奖学金资助。
进修期间,张涤生除了参与日常的查房和手术工作,还选修了几门大学课程,充实自己的理论知识,开拓思维。
1948年,进修期满,张涤生在中共在美领导小组成员薛葆鼎的影响下,毅然放弃了在美继续深造的念想,同一些留美爱国人士一起,回到了祖国,投身即将诞生的新中国建设。
1982年9月,在阔别36年后,张涤生以麦林尼克(Maliniac)纪念基金特聘学者的身份,应邀参加在美国檀香山召开的全美整形外科大会和手外科学年会。张涤生做了题为“中国整形外科发展和现状”的专题报告,将近30年来中国整形外科的发展历程展现在世人面前。报告内容令外国同行惊叹:原来中国的整形外科发展如此迅速,很多世界性的整复难题,在中国早有涉及并得到解决。
张涤生在报告结束时动情地说:“年轻时,我来美国是为了求学,希望能够利用所学的知识报效祖国;36年后,我再来美国是为了向世人展示中国整形外科的发展现状。很欣慰,大家都非常认可我们所取得的成就。”
“南张北宋”,开创新中国整形外科事业
解放前夕,张涤生受时任同济大学医学院附属中美医院(今上海长征医院)院长林竟成的邀请,加入中美医院,任颌面外科主任。两年后,经中央卫生部核批,张涤生晋升为外科教授,时年34岁。
1948年秋,国民政府在大陆节节败退,准备撤往台湾。时任国防医学院院长、国民党政府军医署署长的林可胜号召协和医院、国防医学院以及国内知名医科院校的专家教授随国民党一起后撤台湾。但是,1941年在图云关工作过的很多年轻医生大多拒绝前往台湾,包括薛庆煜、屠开元、汪凯熙等,张涤生也在其列。
1950年6月,朝鲜战争爆发。10月,中央政府作出“抗美援朝,保家卫国”的战略决策,出兵朝鲜。为了支援前线作战,做好后勤卫生保障,上海医务界第一时间组织了抗美援朝医疗手术队,共400余人。手术医疗队分为三个大队,第一大队由同济大学医学院负责,第二大队由上海医学院负责,第三大队由上海市卫生局系统各医院组成。黄家驷任总队长,副总队长为林竟成和张曦明,以上三人还分别兼任三个大队的大队长。每个大队又分为几个中队,张涤生任副大队长兼颌面外科中队队长。医疗队于
为了使大量烧伤、冻伤官兵能够得到集中医治,张涤生通过多方努力,在长春建立了一个战时“冻烧伤治疗中心”,这也是当时中国第一个整形外科治疗中心,设病床60张,收治各地转来的伤员。
1951年7月,首批上海医疗手术队援朝任务结束,张涤生筹建的“冻烧伤治疗中心”由宋儒耀教授带领的四川整形外科小分队接管。宋儒耀曾和张涤生一起在艾伟教授身边学习过整形外科。治疗中心后迁至通化,改建为志愿军后勤部颌面外科治疗中心,专门收治战后伤残病员。
1957年,宋儒耀教授在北京创建中国医学科学院整形外科医院,并担任院长。
1961年,张涤生在上海第二医学院广慈医院(今瑞金医院)创建整形外科,并任科主任。
此后,经过数十年的不懈努力,张涤生、宋儒耀所开创的整形外科事业在中国不断发展壮大,张、宋二人也被誉为中国整形外科的奠基人,业内有“南张北宋”之称。美国整形外科大师麦卡锡在他主编的《整形外科学》序言中曾这样写道:“在中国,宋氏在北京建立了一个整形外科医院,张氏在上海建立了一个完整的整形外科。”张氏即张涤生。
参与抢救“钢人”邱财康,创造世界上医治大面积烧伤的奇迹
全身烧伤面积90%,三度烧伤占23%。几乎所有的专家在看到邱财康的病情后都轻轻摇头、叹息(文献报道,全身烧伤面积超过70%,深度灼伤超过10%,患者不可能救活)。但是,当院领导问及邱财康的自我感觉时,邱财康的回答完全出乎所有人的意料:“一个鸡蛋,外表有点破碎,里面没坏,为什么一定要说这个蛋都坏了呢?”
“病人自己有很强的生存愿望,我们不能为外国医学论断束缚,更不能据此就放弃治疗。”
在院领导的协调下,广慈医院在最短的时间内组织专家成立了一个救护小组,对邱财康实施抢救。救护小组由董方中、
经过连续三个多月夜以继日的奋战,邱财康的烧伤创面终于全部愈合,医疗小组完成了烧伤史上不可能完成的“神话”,创造了世界上医治大面积烧伤的奇迹。为此,卫生部重奖了抢救小组人员,张涤生也获得了卫生部颁发的二等奖。
2009年,邱财康81岁,仍健在。
“我还健在”,今年93岁高龄的张涤生教授仍脑聪目明,在接受采访时笑称,“我正在写有关这段历史的回忆录,可以结合文汇报的报道,从医护工作者的角度,向人们再次展示当年我们医护人员全力抢救钢铁工人邱财康的经历。”
“烘绑疗法”攻克“象皮腿”
“烘绑疗法”治疗下肢慢性淋巴水肿是张涤生早年具有开创性的工作之一。
“下肢慢性淋巴水肿”,又称“象皮肿”,是一种因淋巴管阻塞,淋巴液回流受阻而引起的肢体水肿(一般多发生在下肢),多因丝虫病引起。上世纪70年代以前,长江流域和南方诸省为丝虫病高发的主要流行地区。
上海县志记载,1957年,上海县、西郊区对3298人抽样调查,丝虫阳性率5.27%。1958年全县首次普查,实检35.78万人,受检率98.1%,丝虫阳性率1.55%;有体征的病人427人,其中“象皮腿”病变者403人、乳糜尿11人、阴囊水肿13人、淋巴管炎3人。
发展至“象皮腿”的晚期丝虫病患者,缺乏有效的治疗方法,一般采用手术切除。但是,手术效果较差,术后极易复发。
1964年,受福建泉州陈凤仪医师烘烤疗法治疗“象皮腿”的启发,张涤生设计了一个温控电热烘箱,将其用于“象皮腿”的治疗。患者只需将病变肢体放入特制烘箱内,即可利用红外线进行热烘治疗。较之先前的土法烘疗,采用烘箱治疗,患者更易接受,操作也非常简便,治疗效果也明显提高。
微波技术引入中国后,张涤生又对烘箱进行了改良,摒弃了原来的红外烘箱,发明了微波治疗仪。同普通烘箱相比,微波治疗仪的微波穿透力强,功率可控,治疗过程中病人自觉不到烫热,也不会引起大量出汗。由于微波治疗仪的发明,很多晚期丝虫病患者从此摆脱了“象皮腿”的困扰。截止1982年,第九人民医院已采用“烘绑疗法”治疗了各种原因引起的肢体“象皮肿”5000余例,治愈率达68%,有效率在95%以上。
1985年5月,张涤生前往泰国参加亚洲第二届整形外科学术会议,在会上做了治疗1045例肢体“象皮肿”的学术报告,得到众多专家的赞誉。会议论文也被大会评为最佳论文报告。
此后,张涤生设计的“烘绑疗法”也被国际淋巴学会所承认,并被认为是目前世界上治疗肢体“象皮肿”最好的保守疗法之一。
小肠移植修复食管缺损
1976年秋,上海第九人民医院收治了一名食管严重痉挛的患者。该患者因在“文革”期间受到冲击,一时想不开,喝了一口浓盐酸企图自杀,后被抢救过来。但是,浓盐酸灼伤后的瘢痕挛缩,造成了食管狭窄、粘连,患者无法正常进食,甚至连喝水都有困难。1969年~1973年间,患者曾先后在当地医院做了空肠代食管术、半侧结肠代食管术、胸部皮肤重建食管术,均以失败而告终。
张涤生反复研究了患者的病情,考虑到患者先前做的代食管手术均未获得成功,便放弃了一期食管再造术,准备进行肠断游离移植术:一期手术先将一段小肠移植到患者的颈部和上胸部皮下,上部肠段残端与咽喉部吻接,下部肠段则暂时埋在胸部造瘘口皮下,术中利用显微外科技术,将游离肠段的血管与颈部小血管吻合,保证移植肠段的血供。待移植成功后,再行二期手术,将肠腔下端与胸前造瘘口做吻合。
为了确保手术的顺利完成,张涤生带领手术组成员先在动物身上做实验,熟悉整个手术过程。动物实验获得成功。
术前,张涤生就手术方案同患者交换了意见,取得了患者的同意。一期手术后,游离小肠移植成功;6周后行二期手术,手术成功。术后9天,患者进食,开始时略有呛咳,以后逐渐改善。术后9周,患者恢复正常饮食。至此,张涤生和他领导的手术组成员成功完成了国内首例小肠移植修复食管缺损术。
此后,该患者一直保持进食通畅。
成功矫治国内首例严重颅面畸形——“眶距增宽症”
1976年,张涤生和他的手术小组成员成功矫治了我国第一例眶距增宽症,大大提高了我国治疗严重颅面畸形的水平和我国颅面外科的国际影响力。
1971年冬,黑龙江省佳木斯市的一对年轻夫妇生下了一个面容极其丑陋的女婴:婴儿的眼睛像金鱼一样长在了面部两侧近耳部,鼻子则一分为二。面对这样一个畸形儿,夫妇俩相对无言,只得狠心将女儿抛弃。哪知婴儿却被好心人捡到,又送还回来。如此反复几次,夫妻俩最终不再忍心将女儿抛弃,决定将她抚养成人,并设法寻医。
1976年10月,夫妻俩带着女儿金凤慕名来到第九人民医院求医,希望九院能够解决小女孩的疾苦。
经初步检查,张涤生判定小金凤患的可能是一种严重的颅面畸形,学名为“先天性眶距增宽症”。这种畸形除了影响患者的容貌,还可能造成脑组织和视神经受压,影响患者的智力和视力。
此前,国际上仅有法国医生P Tessier做过此类颅面畸形的整形手术。1974年,P Tessier发表了医治此种颅面畸形的经验论文,并据此创建了“颅面外科学”这门新兴学科。
根据P Tessier的经验总结,张涤生和他的助手们反复推敲手术方案和手术步骤,并利用上海第二医学院(今上海交通大学医学院)解剖教研室实验用的小儿尸体进行模拟手术。
手术前和手术当天,张涤生请了神经外科和麻醉科的专家共同会诊并参加手术。手术过程中,多次出现险情,包括颅内压增高和血压下降,但均被大家一一化解,经过十个小时的全力奋战,手术顺利结束。当晚回家,张涤生一夜未眠。第二天一早便打电话到医院询问小金凤的病情,患者术后未见异常。术后4天,患者安然度过手术风险期,张涤生悬着的心方才定了下来。
经过张涤生的手术矫治,小金凤的眶距由原来的6.5厘米缩短到3.5厘米,已和正常孩子的眶距差不多(一般人的眶距为3厘米左右)。
张氏阴茎再造术——把“根”留住
细心观察,生活会给你想要的答案。张涤生主持完成的国内首例前臂皮瓣一期再造阴茎术,灵感即来源于一个小女孩的手工剪纸。
1981年冬,在沈阳返回上海的列车上,张涤生和上海长征医院的高学书教授在聊天,谈及在沈阳参加的一个应用前臂皮瓣移植的学术研讨会。会上,沈阳的杨果凡医师报告了用两个前臂皮瓣合成预置阴茎的阴茎再造术。张涤生认为,牺牲病人的左右两只前臂皮瓣组织,损伤过大,且新造阴茎过于粗大,外形不佳,手术也比较复杂。
这一夜,伴随着隆隆的车轮声,张涤生不断在思考如何优化阴茎再造术。突然,邻座小女孩的手工剪纸吸引了他,受小女孩折纸的启发,张涤生头脑中冒出了一个再造阴茎的手术构想:利用病人一侧的前臂组织,将前臂皮瓣分成几个部分,折卷成一个既有外形,又有尿道的阴茎,再在中间插植一条病人的肋软骨;最后,借助显微外科将预置的阴茎移植至患者的阴茎根部,这样就可以一次完成阴茎再造术。张涤生将自己的构想与高学书交流后,
3个月后,一名因工伤阴茎被机器撕断的患者来到第九人民医院,要求再造阴茎。张涤生按照此前在火车上的构想,为患者实施了手术,手术进行得非常顺利。消息传开,轰动了国际医学界(此前,实施阴茎再造术需要在患者下腹或大腿上预先做好两条皮管,经过三至五次手术方可完成,需时至少半年或一年,费用高昂不说,效果也往往欠佳)。
1988年,由高学书、张涤生、黄文义撰写的《应用显微外科技术一次完成阴茎再造》论文,获得国家发明三等奖。这种一期阴茎再造手术被国际上称为“张氏阴茎再造术”。
如今,第九人民医院整形外科已完成类似阴茎再造术150余例。张涤生随访的26例患者,阴茎排尿通畅、外形良好,夫妻性生活满意。其中,7位患者在术后还生育了小孩。
给异位的心脏建一间房中国首例胸骨缺损移植修复手术
读完《报刊文摘》的这则消息,张涤生内心久久无法平静,“面对此种严重畸形,我们真的就无计可施了吗?”
凭着自己多年的行医经验,张涤生初步判定小吴青患的是“先天性胸骨裂”伴“腹壁疝”。“先天性胸骨裂”是一种罕见的胸骨畸形,迄今为止,全世界文献报道的病例仅44例。这类患者除了胸骨畸形,往往还同时患有先天性心脏病。报道的44例患者中,有18例曾接受过修补手术,仅一人存活。
手术风险非常大,能不能手术成功,张涤生心里并没有底。但是,医者仁心,张涤生不忍心对小吴青的父母说抱歉。
2000年2月,吴青在父亲的陪同下专程来上海给张教授拜年。张涤生为吴青做了CT复查,移植的骨架一切正常。
2005年夏,吴青如愿考入武汉的一所大学。9年前的那次手术后,她的人生路已与同龄人无异。目前,吴青已大学毕业,并在重庆找到了一份理想的工作。工作之余,吴青还经常给张涤生打来电话,问候当年的救命恩人。
美学和艺术在手术刀上的结合,见证中国美容外科的成长
张涤生和美容外科的渊源可以追溯至抗战时期,1941年7月,张涤生从成都中央大学医学院毕业后,被分配到贵阳图云关参加中国红十字会救护总队担任外科医生。眼科学习阶段,从英国留学回来的
“图云关有许多年轻的女护士,她们都爱美,常有人请这位附属医院院长做双眼皮手术,我做他的助手。李院长边做手术边为我讲述如何设计定点、画线、下刀,直到最后缝合。李教授见我心灵手巧,后来就让我做主刀医生,他做我的助手,经过一段时间的锻炼,我也能够独立地进行这项美容手术了,之后居然小有名气。新来的年轻护士会直接找我,要求为她们做双眼皮手术。当然,这也是我当时能够做的唯一的一项美容手术。”
抗日战争胜利后,张涤生去了美国留学进修,在费城宾夕法尼亚大学医学院,师从国际知名整形外科学
“除了跟随艾伟教授学习整复外科,我还有幸在每周六上午去德国移民来的整形外科医生梅(Hans May)那里观摩学习。May教授最擅长的手术是各种鼻部畸形矫治,一名歪鼻畸形病人安详地睡在手术台上,经过一个多小时的手术,一个美丽端正的鼻子就有了。一天下来,他能够完成5~6台这类手术。有时,May也为一些中年女性做全脸拉皱手术,这种手术比较复杂、精细,需要从头皮里做皮肤切开,层层剥脱皮肤直达眉弓以及面颊部,然后向上后方拉紧,重新固位,缝合,切掉多余的皮肤,最后拉紧缝合切口,切口都隐秘在发髻和耳廓前后。这种除皱手术的效果非常好,能使做过手术的人一下子看起来年轻10~15岁。”
“1948年底,我从美国回到上海,先后在同济大学医学院同济医院和上海第二医科大学附属广慈医院和第九人民医院工作,主要从事治疗抗日战争,解放战争和抗美援朝战争的战伤和先天性畸形的整复治疗工作。期间,也会应一些上了年龄的著名演员要求,帮助她(他)们做些美容手术,包括做双眼皮手术、去眼袋手术以及除皱纹等,让她(他)们重登表演舞台,恢复和延长她(他)们的艺术生命和活力。”
“爱美之心,人皆有之。人类亘古不变的对美的追求,自然地推动着美容外科的发展,尽管是缓慢的。”
“对一名整复外科医生来言,这类美容手术看起来比较简单,实际上却责任重大,不容任何闪失。美容外科是在形体相对正常的个体身上,做一件锦上添花的艺术作品式的人体雕塑。故此,在进行美容外科手术时,我总是百般细致,万般专心地完成它,不允许让助手代劳,试切一下,乱缝一针。60年代初,第一位来找我做手术的是著名话剧一级演员前辈丹妮,后来相继而来的有电影演员白杨,昆剧演员言慧珠以及京剧演员张春秋等。记得那一次,言慧珠的除皱手术完成后,出院回家时,她家的护工阿姨见面就说:‘啊,师母,你这次出去休养效果这么好哇,怎么年轻了这么多!’慧珠大姐自然笑而不答。”
“此后,我还相继开展了隆乳手术、乳房肥大缩小术以及腹壁脂肪去除等各种大小不同、部位各异的美容手术。”
1978年改革开放以后,人们的生活水平逐年提高,对美的追求也有了新的认识,美容外科也迎来了自由发展的春天。做美容手术不再需要文化局的批准,因此,各大医院的整形外科挤满了要求做美容手术的人,大有压倒正规需要修复重建手术病人之势。除公立医院外,私家医院和私人诊所也获得了卫生部的批准,允许开展美容手术。人们的美容需求极大地促进了国内美容外科的发展。美容外科这一昔日的整形外科小分支,现已成长为一门与修复外科等身的大学科了。
“美容外科伴我成长,它是外科学的分支,更是一门艺术,是外科技术的升华,是美学和艺术在手术刀上的结合。如今,我虽已步入暮年,久不挥刀,但仍然关心它,爱护它,指导它,对它的发展前途寄托希望,相信它必然会在科学技术不断推动下,得到更宽广的发展。”
【后记】
老骥伏枥,壮心不已。
2009年,张涤生93岁,仍然在关注着国内整形外科的发展。欣喜之余,更多的是期望。
(作者:刘荣军、肖飞)第二十期
医学发现-1
1. 夜间透析能改善促红细胞生成素反应性和造血干细胞生长
2. 活化SOX9有益维甲酸对黑色素瘤的治疗
医学发现-2
1. 激素影响急性冷冻治疗类风湿关节炎的疗效
2. 巨噬细胞来源的抵抗素加剧小鼠脂肪组织炎症和胰岛素抵抗
3. 正常或接近正常的血糖对心梗患者有益
风险因素-1
1. TNF-α抑制剂引起的新生儿畸形增多
2. 狼疮肾炎活动期不良妊娠结局发生率高
3. 中国南方人群慢性肾脏病的患病情况及相关危险因素
风险因素-2
1. 饮用高温热茶增加患食道癌的风险
2. 多饮茶可降低脑卒中风险
意外结果
1. 记忆障碍进展为痴呆症风险被高估
2. 代谢综合征影响血压对盐的敏感性
网络与医学
1. Google应更好地管理其医疗广告
2. 奥巴马大力推广“电子健康档案”
医学与社会-1
1. 中国人和美国人慢性肾脏病患病率明显不同
2. 美国军人自杀率增加
医学与社会-2
1. 英国建议提高酒类最低价格
2. 新一代抗抑郁药的疗效比较
综合
1. 美国麻醉学专家被指研究造假
2. 美国国立卫生研究院资助的研究对公众永久开放
第二十一期
医学发现-1
1. 表达IL-17的调节性T细胞可双向调节免疫反应
2. Treg细胞相关基因检测可用于判断肾移植预后
医学发现-2
1. 包皮环切术能预防多种病毒感染
2. LAMP2心肌病——致命的杀手
3. 智力高低取决于皮层厚度
风险因素-1
1. 脑外伤增加癫痫发病风险
2. 体重指数与死亡风险关系呈U形曲线
风险因素-2
1. 女性捐肾影响妊娠
2. 供肾后增加先兆子痫风险
3. 保胎药物的不良药物反应
意外结果
1. 前列腺癌筛查遭受质疑
2. 强化降血糖增加重症患者死亡率
网络与医学-1
1. 美国个人健康记录发展现状
2. 发展健康信息技术提高卫生保健水平
网络与医学-2
1. 风湿病患者网络医疗前景乐观
2. 医学生教育:网络教育VS传统教育
综合
1. 滥用药物被政府起诉
2. 赞比亚卢萨卡地区麻疹流行形势不容忽视
3. 美国成立委员会监督11亿卫生保健资金的使用
医学与社会
1. 美国人止痛药花费呈增长趋势
2. 过度诊断和治疗——老年人不能承受之重
第二十二期
新闻速递
1. 甲型H1N1流感最新简报
医学发现
1. 干细胞能使成年大鼠卵巢产生新的卵子
2. 环磷酰胺和环孢素A治疗膜性狼疮肾炎的疗效优于强的松
诊疗进展
1. 联合分子靶向药物治疗原发性肝癌
2. 干细胞移植治疗1型糖尿病疗效肯定
风险因素-1
1. 《新英格兰医学杂志》发表我国学者关于三聚氰胺污染婴幼儿配方奶粉事件的研究论文
2. 2型糖尿病患者的预期寿命表
3. 长期应用艾托考昔增加心血管事件风险
风险因素-2
1. 移植后肾小球肾炎
2. 结核患者应检测HIV
3. 黑人严重产科并发症发生率高
意外结果-1
1. 华盛顿艾滋病流行率达到某些非洲国家水平
2. 耐奥塞米韦甲型流感院内传播的患病率及死亡率没有下降
意外结果-2
1. 活体肾移植不影响捐肾者预后
2. 老年患者的持续治疗率很低且持续下降
医学与社会
1. 美国的医疗保险危机
2. 美国移民医疗费用不足
3. 干细胞治疗应引起关注
综合
1. 适用于发展中国家的宫颈癌筛查法
2. 学术研讨会有助于RA病情活动度评估方法的推广
3. 美国预防工作组公布新的阿司匹林预防心血管疾病的推荐
第二十三期
医学发现-1
1. 发现流感病毒抗原表位高度保守区
2. 利用piggyBac转座子制备更安全的干细胞
3. IL-3减轻关节炎所致骨质吸收
医学发现-2
1. 尘螨变态原通过气道结构细胞的Toll样受体4诱发哮喘
2. 成年心脏可再生新细胞
3. 抗TNF自身抗体有助缓解自身免疫反应
风险因素-1
1. Polypill可降低心血管发生风险
2. 社会孤立降低中风后生存率
风险因素-2
1. 孕期饮酒增加后代酗酒几率
2. 切除阑尾能显著降低溃疡性结肠炎发病风险
意外结果-1
1. 多数治疗腰(背)痛的药物镇痛作用不大
2. 他汀降脂药不能降低血透患者心血管事件的发生风险
意外结果-2
1. 70岁以上老人作为供肾者不影响移植效果
2. 预防性补充维生素A不能降低新生儿的发病率和死亡率
医学图谱
1. 新生儿乳腺增大一例
医学与社会
1. 美国车祸导致的死亡率分析
2. WHO督促各国政府建立能耐受灾难的医院
综合
1. 纳米技术治疗毒瘾
2. 盖茨基金会支持中国的结核研究
一个科学家的故事
Timmer原本在纽约的一家肿瘤医院工作,是神经生物学博士后,有十余年的上网经历。2005年的一天,他发现自己最喜欢的Ars Technica网站正在招募科学写手。Timmer很是兴奋,心想:“嗯,是时候让公众更加了解科学了,作为科学家,我们有责任承担起撰写科学稿件的任务!”于是,从那时起,他成了一个科学志愿者,开始通过电子邮件来为网站撰文。
接下来的几年里,Timmer不断为Ars Technica撰写一些科学文章,逐渐从一个研究者转行成了科学网站的专业编辑。原来所掌握的那些医学研究经验,是Timmer成为科学编辑的最大优势。例如,Timmer知道研究生
Timmer的故事,是科学向网络“转移”并与之密切接触的一个缩影:传统媒体在衰落,尤其是报纸,发行量不断下滑。在《自然》杂志做的一项调查中,有493位科学记者已经失业,而且这个数字还在不断增加。与之相反的是,科学博客却日益兴起,受到越来越多的关注。
这是个博客的时代
传统媒体开始去搜寻科学博客,并从中挖掘素材和文章来源,报纸上发表的内容越来越依赖科学家,他们也开始对读者产生直接或间接的影响,使人们更加准确地了解科学研究的内容和进展。
从博客中寻找报道素材的现象,在5年前就存在,且不仅仅出现在科学领域。调查数据显示,与5年前相比,越来越多的记者依赖于从博客中寻找素材(4% vs 32%),和其他领域相比,关注科学博客的记者比例更高(33% vs 63%)。
在网络和经济衰退的冲击下,传统媒体都在被迫裁员和缩小规模,科学杂志只不过是这次传统媒体萎缩过程中的一个缩影。科学家更应该挺身而出,通过博客(blog)、播客(podcast)、在线视频以及其他新媒体,承担起向公众传播科学知识的责任。
通过博客传播自己研究思想和经验的科学家当中,有些人是出于对科学和网络的热爱,有些人是因为受到慈善基金的资助,当然,也有人是想把这发展成一种业务,以此赚钱。
科学博客直接面向大众,少了媒体的二传手,传递的信息会更准确。但是,科学记者受过专业的训练,更懂得如何把新闻推向大众。两者互相渗透,重新分配,改变着科学传播的方式。
科学博客在中国
《Nature》杂志里所探讨的是美国,那么,我国是否也存在类似的情况,科学博客是否在传播科学方面起到了一定的作用呢?目前尚缺乏明确的数据和研究报道。但近几年来,我们已经感受到了博客在传播正确的科学知识方面日益强大的影响力。
2009年初,学者方舟子在他的博客里撰文称,造骨牛奶蛋白(osteoblasts milk protein,OMP)里的胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)能增加癌症发病率,质疑“特仑苏”牛奶的安全,从而引发了网民热烈参与的大讨论。方舟子的博客引发网民热议之后引起了国内各大传统媒体的重视,纷纷转载,并广泛调查、深度挖掘。终于,有学者站出来证实:特仑苏只对大白鼠进行OMP临床实验时效果明显,但广告却出现了“在人体有效”的宣传……
且不论这件事本身孰是孰非,是否掺杂着其他利益。但至少在这个过程中,饮用牛奶的中国老百姓开始关注起广告中所宣传的那些卖点的科学性,并有机会了解事情的真相和来龙去脉。从这个意义上说,科学博客已经在一定程度上起到了传播科学、普及科学的作用。
“特仑苏”牛奶的例子,只是一个个案,不能代表全部科学博客的质量和影响力。网络上的科学博客也存在着鱼龙混杂、层次参差不齐的现状。正因为如此,有正义感的科学家才更应该挺身而出,用科学的思想和语言来让大家了解更多的科学知识,促进全人类的科学进步。(作者:贾玉华)
参考文献:《Nature》2009;458(19): 274-277